REVISÃO DE LITERATURA
Sentidos e Percepções das Mulheres acerca
das Práticas Preventivas do Câncer do Colo do Útero: Revisão Integrativa da
Literatura
Women's Feelings and Perceptions about Cervical Cancer
Preventive Practices: Integrative Literature Review
Sentidos y Percepciones de las Mujeres sobre las Prácticas
Preventivas del Cáncer del Cuello Uterino: Revisión Integradora de la
Literatura
doi: https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2022v68n2.1632
Jeferson Nascimento dos
Santos1; Rosilene Souza Gomes2
1,2Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
(INCA). Hospital do Câncer II. Seção de Psicologia. Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
E-mails:
jefersonmcr@gmail.com; rosilenegomespsi@gmail.com. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-8183-2962; Orcid iD: https://orcid.org/0000-0003-0733-9544
Endereço
para correspondência: Jeferson
Nascimento dos Santos. INCA II. Via Binário do Porto, 831, Santo Cristo ‒ Rio
de Janeiro (RJ), Brasil. CEP 20081-250. E-mail: jefersonmcr@gmail.com
RESUMO
Introdução: O exame do
Papanicolaou, caso seja realizado periodicamente, permite identificar
alterações celulares que podem evoluir para o câncer. A baixa adesão ao
preventivo é uma das causas que transforma o câncer do colo do útero na quarta
causa mais frequente de morte de mulheres por câncer no Brasil. As percepções
que elas têm sobre preventivo são variadas e podem ter relação direta com a
adesão ao exame. Objetivo: Identificar estudos sobre sentidos e
percepções das mulheres acerca do exame preventivo do câncer do colo do útero. Método:
Revisão integrativa da literatura nas bases de dados do MEDLINE e LILACS, sem
delimitação de tempo. Resultados: Os estudos mostraram que as mulheres,
em sua maioria, desconhecem o objetivo principal do preventivo, referem medo em
relação a um possível diagnóstico de câncer e ao desconforto físico decorrente
do exame, além de apresentarem sentimentos como vergonha em expor o próprio
corpo, associando à sexualidade. Barreiras institucionais, sociais e a falta de
acolhimento por parte do profissional comprometem a adesão da mulher ao exame. Conclusão:
As mulheres atribuem sentimentos considerados negativos como vergonha e medo do
preventivo, bem como desconhecimento da importância e do objetivo principal do
exame, contribuindo para a baixa adesão ao rastreamento. Portanto, torna-se
necessário que os profissionais saibam quais são as dúvidas e os receios das
mulheres, considerando seus aspectos socioculturais e econômicos, para
potencializar o vínculo terapêutico e possibilitar melhor compreensão do
significado e da importância do exame.
Palavras-chave: percepção;
neoplasias do colo do útero; teste de Papanicolaou.
ABSTRACT
Introduction:
The Pap smear, if performed periodically,
allows the identification of cellular changes that can progress to cancer. Low
adherence to preventive care is one of the causes that makes cervical cancer
the fourth most frequent cause of death in women by cancer in Brazil. They have
multiple perceptions about the preventive exam and may be directly related to
the adherence to the exam. Objective: To identify studies about women's
feelings and perceptions about cervical cancer preventive exam. Method:
Integrative literature review in MEDLINE and LILACS databases, without time
limit. Results: The studies showed that most women are unaware of the
main purpose of the preventive exam, they report fear in relation to a possible
diagnosis of cancer and the physical discomfort from the exam, in addition to
feelings such as embarrassment in exposing their own body, associating with
sexuality. Institutional and social barriers and unacceptance by the
professional compromise women's adherence to the exam. Conclusion: Women
attribute negative feelings as embarrassment and fear of the preventive, and
ignorance of the importance and main objective of the test, contributing to the
low adherence to screening. Therefore, it is necessary for professionals to
know women’s fears and doubts, considering their sociocultural and economic
aspects, to enhance the therapeutic bond and favor a better understanding of
the meaning and importance of the exam.
Key words:
perception; uterine cervical neoplasms; Papanicolaou test.
RESUMEN
Introducción:
La prueba de Papanicolaou, si se realiza
periódicamente, permite la identificación de cambios celulares que pueden
progresar a cáncer. La baja adherencia a los cuidados preventivos es una de las
causas que convierte al cáncer de cuello uterino en la cuarta causa más
frecuente de muerte en mujeres por cáncer en Brasil. Las percepciones que le
dan al preventivo son variadas y pueden estar directamente relacionadas con la
adherencia al examen. Objetivo: Identificar estudios sobre los sentidos
y las percepciones de las mujeres sobre el examen preventivo del cáncer de
cuello uterino. Método: Revisión integrativa de la literatura en las
bases de datos MEDLINE y LILACS, sin límite de tiempo. Resultados: Los
estudios mostraron que la mayoría de las mujeres desconocen el propósito
principal del preventivo, reportan miedo en relación a un posible diagnóstico
de cáncer y el malestar físico derivado del examen, además de presentar
sentimientos como vergüenza al exponer los propios. cuerpo, asociándose con la
sexualidad. Las barreras institucionales y sociales y la falta de aceptación
por parte del profesional comprometen la adherencia de las mujeres al examen. Conclusión:
Las mujeres atribuyen sentimientos negativos como la vergüenza y el miedo
al preventivo, así como el desconocimiento de la importancia y objetivo
principal de la prueba, contribuyendo a la baja adherencia al cribado. Por
tanto, es necesario que los profesionales aprendan a recoger las dudas y miedos
de las mujeres, considerando sus aspectos socioculturales y económicos, para
potenciar el vínculo terapéutico y así posibilitar una mejor comprensión del
significado e importancia del examen.
Palabras clave:
percepción; neoplasias del cuello uterino; prueba de Papanicolaou.
INTRODUÇÃO
O câncer do colo do útero é um importante
problema de saúde que atinge mulheres em todo o mundo. Entretanto, os países em
desenvolvimento são responsáveis por 80% desses casos, e o Brasil representa
uma taxa expressiva dessa estatística1. O número de casos novos de
câncer do colo do útero esperado para o país, para cada ano do triênio
2020-2022, será de 16.710, com um risco estimado de 16,35 casos a cada 100 mil
mulheres2.
Em 2019, no Brasil, ocorreram 6.596 óbitos
por câncer do colo do útero, representando uma taxa de mortalidade de 6,10/100
mil mulheres, sendo o terceiro tipo de câncer mais incidente na população
feminina brasileira, excetuando-se os casos de câncer de pele não melanoma3.
As taxas nacionais de incidência estimada e mortalidade apresentam valores
intermediários em relação aos países em desenvolvimento, porém são elevadas
quando comparadas às de países desenvolvidos, com programas de detecção precoce
bem estruturados. Segundo as estimativas do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
(INCA)2, o câncer do colo do útero é o primeiro mais incidente na Região
Norte (26,24/100 mil), sendo o segundo nas Regiões Nordeste (16,10/100 mil) e
Centro-Oeste (12,35/100 mil). Já na Região Sul (15,38/100 mil), ocupa a quarta
posição e, na Região Sudeste (8,61/100 mil), a quinta posição.
A ocorrência do câncer do colo do útero
está intrinsecamente associada à infecção persistente pelo papilomavírus humano
(HPV), além de outros fatores, como infecções sexualmente transmissíveis (IST),
uso prolongado de anticoncepcionais e tabagismo4. O câncer do colo do
útero apresenta um longo período de evolução, com lesões precursoras que podem
ser detectadas em fase inicial, gerando alta curabilidade. Entretanto, para que
isso ocorra, é necessária a realização do exame preventivo regular e de
qualidade5. Quando não ocorre a detecção precoce, as lesões que,
antes teriam um alto índice de cura, desenvolvem-se para o câncer, podendo
comprometer outros órgãos e mudar o percurso de tratamento6.
O rastreamento é o processo de
identificação de pessoas aparentemente saudáveis que podem estar sob risco de
serem acometidas por doenças, como o câncer do colo do útero. O método de
rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame
citopatológico, sendo realizado na unidade básica, pelos profissionais de
saúde, que devem conhecer o método, a periodicidade e a população-alvo, devendo
orientar e encaminhar para confirmação do diagnóstico e tratamento, de acordo
com os resultados dos exames, garantindo seu seguimento7.
O exame citopatológico, conhecido
popularmente como preventivo, possibilita o reconhecimento das lesões
precursoras (lesões escamosas de alto grau e adenocarcinoma in situ),
que podem ser detectadas e tratadas, impedindo a progressão para o câncer8.
Segundo o INCA7, toda mulher entre 25 e 64 anos e que já iniciou
vida sexual deve submeter-se ao exame preventivo periódico. Após dois exames
seguidos (com um intervalo de um ano), apresentando resultado sem alterações, o
preventivo pode ser realizado a cada três anos, segundo a normativa. O exame
tem sido oferecido nas consultas de planejamento familiar, pré-natal e
ginecológica, nos serviços de saúde, especialmente na Estratégia Saúde de
Família (ESF)9.
As práticas de prevenção do câncer do colo
do útero (PCCU) consistem na adesão ao exame Papanicolaou e na vacinação contra
o HPV. A vacina deve ser aplicada em meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a
14 anos. A baixa adesão à vacinação e ao exame representam um desafio à saúde
pública e contribuem negativamente para a redução dos indicadores de sobrevida
associados a esse tipo de câncer. Um estudo com 230 mulheres adultas, com faixa
etária de 25 a 59 anos, demonstrou menor adesão ao Papanicolaou entre mulheres
que nunca frequentaram escola, com quatro ou mais filhos, história de quatro ou
mais partos, que não usavam método contraceptivo e tinham conhecimento
insuficiente sobre o exame10.
A dificuldade das mulheres em realizar o
exame ou a ausência destas no serviço podem estar associadas ao modo como as
usuárias percebem o exame preventivo11. Alguns fatores como baixos
níveis de escolaridade, baixa renda familiar, uso de contraceptivo oral,
ausência de problemas ginecológicos, sentimentos como vergonha ou medo em
relação ao exame, dificuldade de acesso à assistência médica e falta de
informação sobre a importância do exame podem estar associados à baixa adesão à
realização do exame preventivo12,13.
O câncer do colo do útero é uma doença que
atinge um órgão com uma representação simbólica significativa, pois envolve
questões inerentes à sexualidade, à feminilidade e à reprodução. A exposição e manipulação dessa parte do corpo
pelo profissional de saúde durante o exame pode ensejar sentimentos de
constrangimento e vergonha, pela associação das partes íntimas com a
sexualidade14,15.
Identificar como as mulheres percebem o
Papanicolaou e os sentidos que atribuem ao exame, a partir das próprias
experiências, pode contribuir para a compreensão de suas dificuldades em
realizar o preventivo. Diante do exposto, o estudo teve como objetivo
identificar, por meio de uma revisão integrativa, os sentidos e as percepções
das mulheres acerca do exame preventivo do câncer do colo do útero.
MÉTODO
A revisão integrativa é um método que promove a
síntese de conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de
estudos significativos na prática, permitindo incluir estudos experimentais e
não experimentais para uma compreensão do fenômeno analisado16.
As etapas da revisão integrativa no estudo
foram utilizadas segundo Souza et al.16.
A primeira fase consistiu na elaboração da
pergunta norteadora: “quais são as percepções e os sentidos atribuídos pelas
mulheres ao exame preventivo do câncer do colo do útero?”.
Na segunda fase, foi realizada a busca em base
de dados, sendo utilizadas, no presente trabalho, as bases MEDLINE, via Portal
de pesquisa da BVS e LILACS, sem delimitação de tempo, com os operadores
booleanos AND e OR e com os seguintes descritores: “câncer cervical”,
“percepção”, “sexualidade” e “exame Papanicolaou”. Decidiu-se utilizar o
descritor “sexualidade” a fim de verificar se as questões relativas à
sexualidade aparecem nas pesquisas que discutem os sentidos dos exames para as
mulheres. Os critérios de inclusão foram estudos que versavam sobre as
percepções e os sentidos atribuídos pelas mulheres acerca do exame preventivo
para o câncer do colo do útero (Papanicolaou); e os critérios de exclusão foram
estudos com mulheres diagnosticadas com câncer do colo do útero e que não foram
realizados com mulheres brasileiras. As buscas foram executadas com os descritores
em português, inglês e espanhol, no período de abril de 2020 a janeiro de 2021.
Na terceira fase, assegurou-se que a
totalidade dos dados relevantes fosse extraída, garantindo precisão na checagem
das informações, a fim de controlar e excluir qualquer forma de viés que
pudesse ocorrer.
Na quarta fase, realizou-se a análise crítica
dos estudos incluídos de modo organizado para ponderar o rigor e as
características de cada estudo.
A quinta fase consistiu na discussão dos
resultados a partir da interpretação e síntese dos resultados.
Por último, na sexta fase, a apresentação da
revisão integrativa deve ser clara e completa para permitir ao leitor avaliar
criticamente os resultados.
RESULTADOS
Identificaram-se 131 artigos ao total, sendo
excluídos 95 de acordo com os critérios de exclusão, totalizando 36 estudos. Em
seguida, foram excluídos 25 artigos após a leitura na íntegra, ainda de acordo
com os critérios. Por fim, ao final da busca, foram identificados 11 estudos
para serem analisados, como consta no Fluxograma 1.
Figura
1.
Fluxograma de seleção dos artigos da revisão integrativa literatura
Verificou-se que todos os artigos apresentaram
como método de pesquisa a abordagem qualitativa (n=11). A maioria dos estudos
(n=9) informou que as percepções das mulheres em relação ao preventivo do
câncer do colo do útero geram sentimentos como ansiedade e medo diante da
possibilidade de desenvolver a doença. Nesses estudos, muitas mulheres
relataram que não recebiam informação sobre como seria o exame no momento da
própria consulta, o que provocava mais ansiedade e medo de sentir dor. Outro
aspecto identificado nos estudos (n=8) foi a associação do exame preventivo às
questões sexuais, relacionadas à exposição e à falta de conhecimento do próprio
corpo, gerando sentimentos como vergonha e constrangimento por parte das
mulheres. A seguir, no Quadro 1, constam os artigos identificados na revisão.
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos nos estudos
avaliados permitiram constatar que os sentidos e as percepções que as mulheres
atribuem às práticas preventivas do câncer do colo do útero são múltiplos e
estão correlacionados. O estudo de Rico e Iriart17 elucida que o
preventivo, para algumas mulheres, está associado às ideias de autocuidado e
feminilidade, mas, para outras, gera uma sensação de obrigatoriedade e
sentimento de culpa, caso não realizem o exame periodicamente e sejam
diagnosticadas com câncer. O rastreamento pode representar a possibilidade de
as mulheres controlarem seus corpos, entretanto, as ideias difundidas sobre a
prevenção e responsabilidade individual da mulher podem evidenciar o peso pelo
cuidado à saúde18. O discurso sobre o exame concede uma marca moral,
que associa a sua realização com a normalidade e um dever da mulher, reprovando
as que não cumprem com a ideia de uma obrigação feminina18,19.
Percebe-se, também, que muitas mulheres
associam a doença como algo impuro, sujo, proveniente de condutas moralmente
erradas atreladas ao sexo, e sentimentos de vergonha, a depender do órgão
acometido pelo câncer. A oposição entre limpo e impuro assume um valor moral
capaz de qualificar a experiência que a mulher vive em relação à sexualidade20.
Por isso, é comum referir-se à doença como “sujeira”, algo ruim, visto que está
associado à sexualidade por mitos, preconceitos e fantasias21.
Em quatro estudos identificados na
pesquisa, as mulheres relataram sentimentos de vergonha e constrangimento pela
exposição do corpo, pois muitas descrevem o exame como algo íntimo, associado à
sexualidade9,22-24. Os estudos ainda discorrem sobre os sentimentos
de insegurança, vergonha e medo, vividos de modo singular por cada uma das
mulheres entrevistadas em relação ao exame24.
Expor o próprio corpo e tê-lo manipulado e
examinado por um profissional gera, além de sentimentos de vergonha, a
possibilidade de sensação de impotência, desproteção e falta de domínio do
próprio corpo, pois trata-se de o profissional de saúde manusear órgãos e zonas
erógenas geralmente associadas à sexualidade9. Experiências
restritivas no âmbito da sexualidade, falta de informação acerca do próprio
corpo e experiências de violência também podem estar associadas à temática25.
Nesse sentido, discutir sobre como a
mulher percebe o preventivo é lidar com um tema amplo e complexo, que considera
como cada mulher vivencia o assunto, construído por mitos, preconceitos e
fantasias envolvendo a sexualidade e sentimento de impotência, desproteção e
perda do domínio sobre o próprio corpo que a posição ginecológica pode provocar26.
Os estudos demonstram que, embora algumas mulheres reconheçam a importância e a
necessidade do exame, considera-se que os sentimentos de vergonha e medo podem
ser ocasionados também pelos instrumentos usados no preventivo, pelo toque
ginecológico, pela introdução do espéculo e pela utilização do foco luminoso em
suas partes íntimas26,27.
A ausência de acolhimento por parte do
profissional de saúde pode contribuir para o aumento dos sentimentos de
vergonha e medo durante o preventivo e influenciar diretamente no modo como as
mulheres percebem o exame. Os estudos de Barbosa e Lima28,
e Campos29 identificaram que a falta de acolhimento por parte dos
profissionais de saúde pode ser um fator contribuinte para gerar sentimentos
desconfortáveis e distanciar a mulher da realização do preventivo.
A falta de diálogo entre profissional e
paciente durante o exame pode ser decorrente de um tipo de formação
profissional que não valoriza a relação pessoal, mas apenas o modelo biomédico
tradicional, o qual restringe a qualidade do diálogo e não considera outros
aspectos essenciais na relação médico-paciente, como a escuta ativa, a
valorização da singularidade de cada mulher e o vínculo terapêutico30.
Essas posturas biomédicas podem contribuir para baixa adesão das mulheres na
realização do preventivo em virtude das experiências de desconforto e sofrimento.
O modo como o profissional acolhe e se direciona ao paciente no momento do
exame pode propiciar conforto e tranquilidade, contribuindo, assim, para
amenizar os sentimentos de vergonha decorrentes da exposição do corpo durante a
realização do preventivo28,31.
O preventivo também foi associado a um
momento de desconforto físico para as mulheres. Parte dos profissionais não
explicava como seria realizado, aumentando as dúvidas e os medos em relação ao
exame6,9,17,28,32. O estudo de Amorim27 relata que as
mulheres sentem desconforto físico provocado pelo modo como o profissional
realizava o toque vaginal. Portanto, entre os fatores que podem contribuir para
a adesão e compreensão acerca da importância da realização do exame preventivo,
está possibilitar conforto e orientação à mulher, considerando o encontro como
único para cada uma26,28,30,31.
O desconhecimento das mulheres sobre a
doença e sua relação com o HPV pode reforçar que, quanto menos se conhece sobre
este vírus, menos se tem a capacidade de prevenir contra o câncer do colo do útero
e compreender a importância da realização do exame preventivo. Outra temática
identificada nos estudos analisados foi que a maioria das mulheres
participantes desconhecia a finalidade principal do exame ou tinha pouca
informação sobre a importância da realização regular do preventivo10,22-24,26,28,31-33.
No estudo de Iglesias et al.11,
realizado com 99 mulheres, ficou evidente um nível de conhecimento melhor sobre
o exame de Papanicolaou das residentes de bairros com melhores condições
socioeconômicas e das mulheres mais jovens. Entretanto, evidenciou-se que,
também nesse grupo, muitas mulheres fazem o exame sem saber o devido objetivo
do procedimento. Percebe-se que a falta de informação acerca da finalidade e da
importância do exame pode estar relacionada a uma maior vulnerabilidade social,
considerando aspectos advindos do baixo nível socioeconômico, aspectos
culturais e geográficos na acessibilidade aos serviços de saúde.
Já os estudos de Duavy et al.9,
Santos et al.22 e Acosta et al.32 constataram a realização
do exame apenas a partir do surgimento de sinais e sintomas ginecológicos,
portanto, apenas quando se manifestava alguma alteração como sangramentos,
corrimentos e dores físicas. Esse fato pode contribuir para as mulheres
associarem a realização do preventivo à identificação de doenças e à sua cura,
ou seja, o exame se torna uma ação diagnóstica e não preventiva17,34,35.
Quando a mulher não sabe sobre os sintomas da doença ou não compreende a importância
do exame, a não adesão ao preventivo fica mais evidente36,37, o que
pode resultar em significativo aumento da incidência e mortalidade de mulheres
com câncer do colo do útero diagnosticadas tardiamente.
A falta de acesso aos serviços de saúde
também foi relatada como motivo de dificuldade na realização do preventivo,
provocando o distanciamento das mulheres a esse serviço17,28,32,33.
As barreiras de acessibilidade podem gerar descontentamento e indignação pela demora
no atendimento ou agendamento do exame, desestimulando as mulheres a procurarem
os serviços de saúde e influenciando as próprias ações em relação à prática
regular do preventivo9,17,35.
O acesso aos serviços de saúde tem sido
considerado fundamental para as práticas preventivas ao câncer do colo do útero,
tendo o aspecto sócio-organizacional em relação à acessibilidade e à
organização do serviço como facilitadores ou obstáculos nos esforços das
mulheres em obter o próprio cuidado38. Portanto, é necessária a
adaptação do serviço às necessidades da população, garantindo a sua
acessibilidade e contribuindo para uma maior compreensão acerca do exame
preventivo.
Em suma, os sentidos, as percepções e as ideias
das mulheres acerca do exame preventivo do câncer do colo do útero são
constituídos por questões morais, afetivas e socioculturais, mas também sofrem
influência das adversidades na acessibilidade aos serviços de saúde, podendo
ter impacto direto na baixa adesão ao exame.
CONCLUSÃO
Ao longo do estudo, foi possível identificar
que as percepções das mulheres acerca das práticas preventivas do câncer do colo
do útero estão correlacionadas a um conjunto de fatores, como a falta e a
dificuldade de acesso aos serviços de saúde, a falta de acolhimento do
profissional e o desconhecimento da importância e do objetivo principal do
exame.
Sentimentos considerados negativos, como o medo
de ser diagnosticada com câncer e a vergonha em expor o próprio corpo,
associados a questões de sexualidade, contribuem para que a mulher tenha
atitudes de distanciamento ao exame do preventivo. Esse sentimento pode estar
relacionado à falta de informação e ao fato de que muitas mulheres buscam
realizar o exame a partir dos sinais e sintomas, quando provavelmente a doença
está avançada.
Durante o exame, é necessário que o
profissional possibilite que a mulher expresse seus receios e suas dúvidas
acerca do preventivo por meio de uma postura ética e acolhedora e sem juízo de
valores. Considerar a singularidade de cada mulher que realiza o exame
preventivo é fundamental para potencializar os encontros e a compreensão do que
cada mulher sente e pensa sobre o exame.
Portanto, é necessário (re)pensar e discutir
sobre as práticas do exame preventivo e como essas ações têm relação com a
forma como as mulheres percebem o exame, geralmente marcada por valores morais,
socioculturais, econômicos, barreiras no acesso aos serviços de saúde e pela
falta de acolhimento que o profissional realiza o preventivo.
CONTRIBUIÇÕES
Jeferson Nascimento dos Santos contribuiu
substancialmente na concepção e/ou no planejamento do estudo; na obtenção,
análise e interpretação dos dados; assim como na redação e revisão crítica com
contribuição intelectual. Rosilene Souza Gomes contribuiu na redação e revisão
crítica com contribuição intelectual. Ambos os autores aprovaram a versão final
publicada.
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE
INTERESSES
Nada a declarar.
FONTES DE FINANCIAMENTO
Não há.
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Recebido em 25/3/2021
Aprovado em 4/8/2021
Editor-associado:
Fernando Lopes Tavares de Lima. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-8618-7608
Editora-científica:
Anke Bergmann. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-1972-8777
Este é um artigo publicado em
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