Tendência Temporal da Mortalidade por Câncer de Boca e da Cobertura de Atenção Primária no Estado do Rio de Janeiro

Temporal trend of Mortality by Oral Cancer and Coverage of Primary Attention in the State of Rio de Janeiro

Tendencia Temporal de la Mortalidad por Cáncer Bucal y la Cobertura de Atención Primaria de Salud en el Estado de Río de Janeiro

doi: https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2022v68n3.2082

Adriana Tavares de Moraes Atty¹; Raphael Mendonça Guimarães²; Carla Lourenço Tavares de Andrade³

¹Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Rio de Janeiro (RJ), Brasil. E-mail: aatty@inca.gov.br. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0003-2271-746X

²Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV). Rio de Janeiro (RJ), Brasil. E-mail: raphael.guimaraes@fiocruz.br. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0003-1225-6719

³Fiocruz, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp). Rio de Janeiro (RJ), Brasil. E-mail: carlamv@ensp.fiocruz.br. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0003-3232-0917

Endereço para correspondência: Adriana Tavares de Moraes Atty. Rua Marquês de Pombal, 125, 7º andar – Centro. Rio de Janeiro (RJ), Brasil. CEP 22230-240. E-mail: aatty@inca.gov.br

RESUMO

Introdução: O câncer de boca é comumente diagnosticado de forma tardia, comprometendo a qualidade de vida dos indivíduos ou os levando a óbito. Objetivo: Verificar a tendência temporal da mortalidade por câncer de boca no Estado do Rio de Janeiro e da cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) e de equipes de saúde bucal (ESB). Método: Estudo ecológico com análise da tendência temporal da mortalidade por câncer de boca, entre 1999 e 2018, e da cobertura da ESF e ESB, no período de 2002 a 2018, no Estado e Regiões de Saúde. Utilizou-se a regressão linear generalizada de Prais-Winsten no cálculo das tendências para o Estado, cada Região de Saúde, sexo, faixa etária e localização do tumor. Resultados: Houve tendência de mortalidade por câncer de boca decrescente no Estado e nas Regiões Metropolitana I e II; nas demais Regiões de Saúde, foi estacionária. As tendências dos óbitos em homens, das faixas etárias 40 a 59 anos e 80 anos ou mais, foram decrescentes. Na localização do tumor, houve tendência decrescente entre óbitos por outras partes e partes não especificadas (C06) e uma tendência crescente na mortalidade por câncer de Base de língua (C01). Na cobertura de ESF e ESB, na maioria das Regiões de Saúde e no Estado, a tendência foi crescente. Conclusão: A tendência decrescente na mortalidade por câncer de boca e a tendência crescente de ESF e ESB, no Estado do Rio de Janeiro, não foram observadas em todas as Regiões de Saúde.

Palavras-chave: neoplasias bucais/mortalidade; estudos de séries temporais.

ABSTRACT

Introduction: Oral cancer is usually diagnosed late, compromising the individuals’ quality of life or causing death. Objective: Check the time trend of mortality by oral cancer in the State of Rio de Janeiro and the coverage of the Family Health Strategy (FHS) and oral health teams (OHT). Method: Ecological study with analysis of the time trend of mortality by oral cancer, between 1999 to 2018 and the coverage of the FHS and OHT, in the period from 2002 to 2018, in the State and Health Regions. Generalized linear regression of Prais-Winsten to calculate trends for the state, each Health Region, sex, age group and tumor location was utilized. Results: Declining trends in mortality by oral cancer in the State and in the Metropolitan I and II Regions. In the other Health Regions, it was stationary. The trends of deaths in men, aged 40 to 59 years and 80 years or more were decreasing. In the location of the tumor, there was a decreasing trend among deaths in other and unspecified parts (C06) and a raising trend in mortality by cancer of the Tongue Base (C01). In the coverage of FHS and OHT in most Health Regions and in the State, the trend was rising. Conclusion: Declining trend in oral cancer mortality and the raising trend of FHS and OHT in the State of Rio de Janeiro was not observed for all Health Regions.

Key words: mouth neoplasms/mortality; time series studies.

RESUMEN

Introducción: El cáncer de boca suele diagnosticarse de forma tardía, comprometiendo la calidad de vida de los individuos o llevándolos a la muerte. Objetivo: Verificar la tendencia temporal de mortalidad por cáncer bucal en el Estado de Río de Janeiro y la cobertura de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) y los equipos de salud bucal (ESB). Método: Estudio ecológico con análisis de la tendencia temporal de mortalidad por cáncer bucal, entre 1999 y 2018 y la cobertura de ESF y ESB, en el período de 2002 a 2018, en el Estado y Regiones de Salud. Regresión lineal generalizada de Prais-Winsten en el cálculo de tendencias para el Estado, cada región sanitaria, sexo, grupo de edad y ubicación del tumor. Resultados: Tendencia decreciente de la mortalidad por cáncer bucal en el Estado y Metropolitano I y II. En las demás Regiones Sanitarias, fue estacionario. Las tendencias de muertes en hombres, de 40 a 59 años y 80 años o más, estaban disminuyendo. En la localización del tumor, hubo una tendencia decreciente entre las muertes por otras partes y partes no especificadas (C06) y una tendencia creciente en la mortalidad por cáncer de Base de la Lengua (C01). En la cobertura de la ESF y ESB en la mayoría de Regiones Sanitarias y en el Estado, la tendencia fue en aumento. Conclusión: Tendencia decreciente de mortalidad por cáncer bucal y tendencia creciente de ESF y ESB en Estado de Río de Janeiro no se observó en todas Regiones Sanitarias.

Palabras clave: neoplasias de la boca/mortalidad; estudios de series temporales.

INTRODUÇÃO

O câncer oral representa um desafio para a gestão dos serviços de saúde. Ainda que a região anatômica seja de fácil acesso e visualização, a redução da incidência e a mortalidade dessa localização têm sido um teste imposto aos gestores, aos profissionais de saúde e até mesmo à população. Por ser uma doença de início silencioso, sem sintomatologia dolorosa, as lesões neoplásicas na cavidade oral passam despercebidas por algum período¹, contribuindo para um diagnóstico tardio que compromete a qualidade de vida dos indivíduos ou os leva a óbito².

A ocorrência de neoplasias malignas na boca é mais comum em indivíduos tabagistas, por vezes, etilistas crônicos, do sexo masculino, com idade acima dos 40 anos, com baixa renda e baixa escolaridade^3-5. Esse perfil populacional, tradicionalmente, utiliza menos os serviços de saúde, e boa parte dos fatores de risco é alvo de ações da Estratégia Saúde da Família⁶ (ESF).

A proposta nacional de reorganizar a atenção primária no Brasil, por meio da ESF, iniciou na década de 1990⁷, mas foi apenas no ano 2000 que a saúde bucal foi incluída na saúde da família, por meio de portaria ministerial, com a condição de que cada equipe de saúde bucal (ESB) estivesse vinculada a duas equipes de saúde da família⁸. Os resultados do acesso limitado à saúde bucal pública foram evidenciados de forma sistematizada no maior levantamento epidemiológico de âmbito nacional, em 2003⁹. Os dados apresentados revelaram uma situação caótica, principalmente entre a população adulta.

Embora a redução na taxa de mortalidade por câncer de boca não possa ser explicada exclusivamente pelo acesso aos serviços de saúde ‒ até mesmo porque a utilização efetiva desses serviços será influenciada por aspectos relacionados ao indivíduo, como idade, sexo, escolaridade e renda¹⁰‒, é inegável a importância de uma rede de atenção à saúde que disponha de uma atenção primária capaz de exercer o seu papel de coordenadora do cuidado¹¹.

O Estado do Rio de Janeiro possui 92 municípios e nove Regiões de Saúde que apresentam diferenças importantes no que tange à cobertura de ESF e de saúde bucal. Embora o Estado tenha apresentado um aumento de ESB na atenção primária, ainda manteve uma cobertura de saúde bucal na ESF baixa, em torno de 26%, em 2018¹².

Estudar a variação, ao longo do tempo, das taxas de mortalidade por câncer de boca é uma estratégia de monitoramento necessária ao planejamento em saúde, porque permite contextualizar o evento de interesse em cada período considerado na análise, além de possibilitar antever o comportamento da variável de interesse, levando-se em conta a manutenção do cenário existente¹³. Do mesmo modo, observar a tendência da cobertura da ESF e da ESB com vistas a avaliar o real incremento na rede de atenção primária do Estado permite pautar a organização da atenção primária para o controle do câncer de boca.

Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi verificar a tendência temporal da mortalidade por câncer de boca, no Estado do Rio de Janeiro, bem como a tendência da cobertura da ESF e ESB.

MÉTODO

Foi realizado um estudo ecológico sobre mortalidade por câncer de boca no Estado do Rio de Janeiro e Regiões de Saúde, de 1999 a 2018, e sobre a cobertura da ESF e ESB no Estado, de 2002 a 2018.

O ano de início do estudo estabelecido para mortalidade considerou um ano anterior à Portaria Ministerial⁸ que estabelecia a inclusão das ESB na ESF e o ano de término da disponibilidade das informações no momento de início do estudo. Além disso, o ano de início da cobertura de ESB considerou o primeiro ano com disponibilidade de dados para todos os meses, e o ano de fim considerou o último ano da mortalidade.

Como causa básica do óbito (CID 10) por câncer de boca, foram selecionadas as neoplasias malignas de: lábio (C00), base de língua (C01), língua (C02), gengiva (C03), assoalho de boca (C04), palato (C05), outras partes e partes não especificadas (C06). Muito embora os tumores de base de língua estejam localizados na região de orofaringe¹⁴, optou-se por, a exemplo do agrupamento utilizado pela Agência Internacional para Pesquisa em Câncer (do inglês, International Agency for Research on Cancer ‒ Iarc), cujo relatório de estatísticas de mortalidade e incidência denomina-se GLOBOCAN 2020¹⁵, reunir essa topografia entre os tumores malignos da cavidade oral para permitir a comparabilidade com futuros estudos que venham a utilizar a mesma referência.

As taxas de mortalidade, ajustadas pela população brasileira de 2010, foram obtidas do Atlas On-line de Mortalidade¹⁶, disponível no site do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), para o Estado do Rio de Janeiro, e cada Região de Saúde do Estado e, também, por sexo, por faixa etária e por causa básica do óbito.

Os óbitos por câncer de boca da população residente foram categorizados nas faixas etárias de 20 a 39 anos, 40 a 59 anos, 60 a 79 anos e 80 anos ou mais. Os óbitos abaixo de 20 anos são agravos raros e não foram incluídos no estudo.

A ESF e de ESB no Estado do Rio de Janeiro foram obtidas na página da Sala de Apoio à Gestão Estratégica do Ministério da Saúde (Sage)¹².

O método escolhido para analisar a tendência temporal dos óbitos por câncer de boca e da cobertura de ESF e ESB foi a regressão linear generalizada de Prais-Winsten, proposta por Antunes e Waldman¹⁷. Em séries temporais, a regressão linear simples não deve ser utilizada em séries temporais, em virtude da autocorrelação serial, explicada como a correlação entre o valor de uma observação em determinado momento e o valor da mesma observação em um momento anterior¹³.

A avaliação da autocorrelação pode ser verificada por meio da estatística de Durbin-Watson, obtida no resultado da regressão de Prais-Winsten. Valores de Durbin-Watson próximos de dois indicam ausência da autocorrelação¹³.

Como variável dependente, utilizou-se a taxa de mortalidade ajustada no período de 1999 a 2018, para o Estado do Rio de Janeiro e Regiões de Saúde; e as coberturas de saúde da família e das ESB na ESF, no período de 2002 a 2018. Como variável independente, utilizaram-se os anos da série temporal.

Segundo Antunes¹⁸, deve-se fazer a transformação logarítmica dos valores das taxas de mortalidade e das coberturas, com o objetivo de reduzir a heterogeneidade de variância dos resíduos da análise de regressão.

As taxas de incremento anual das taxas de mortalidade e das coberturas, bem como os respectivos intervalos de confiança, foram obtidas aplicando-se as fórmulas:

Taxa de incremento anual = -1 + 10^b

IC 95% = -1+10^{(b ±
t(0,05;n-1)x EP)}

O coeficiente de regressão (beta) e o erro padrão da estimativa beta foram fornecidos pela regressão de Prais-Winsten, e o valor de t é obtido por meio da tabela da distribuição t de Student bicaudal, com 5% de nível de significância, considerando-se o número de anos da série -1¹⁸.

A interpretação da tendência temporal é feita observando-se o intervalo de confiança, quando o valor zero estiver contido no intervalo, a tendência será estacionária; caso contrário, a tendência será crescente quando a taxa de incremento for positiva, ou decrescente quando for negativa¹⁹.

Para a análise dos dados, foi utilizado o software R Project for Statistical Computing²⁰, versão 3.5.3, com manipulação de dados no Excel.

Em conformidade com as Resoluções n.º 466/2012²¹ e n.º 510/2016²², este estudo fica isento de aprovação por um Comitê de Ética, uma vez que utiliza dados de origem pública sem qualquer identificação de sujeitos.

RESULTADOS

Na distribuição das taxas de mortalidade por câncer de boca no período de 1999 a 2018, observa-se uma variabilidade ao longo dos 20 anos em todas as Regiões de Saúde (Gráfico 1).

A cobertura de ESB se manteve aquém da cobertura de ESF no Estado (Gráfico 2) e em todas as Regiões de Saúde (Gráfico 3) durante o período considerado. Destacam-se a Região Metropolitana I, onde a diferença entre as coberturas aumentou a partir de 2010, e a Região Metropolitana II, onde essa diferença se manteve grande durante os 17 anos da série.

Gráfico 2. Cobertura de saúde da família e saúde bucal. Estado do Rio de Janeiro, 2002-2018

Fonte: Sage¹².

Gráfico 3. Cobertura de saúde da família e saúde bucal. Regiões de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, 2002-2018

Fonte: Sage¹².

Na análise de tendência da taxa de mortalidade por câncer de boca no período de 1999 a 2018, observa-se um decréscimo de 1,54%, ao ano, da taxa de óbitos no Estado do Rio de Janeiro. Contudo, o decréscimo não foi observado em todas as Regiões de Saúde do Estado (Tabela 1).

Das nove Regiões de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, apenas duas registraram um decréscimo significativo na taxa de mortalidade: Metropolitanas I e II, com uma redução de 2,20% e 1,98% ao ano, respectivamente. Nas demais Regionais de Saúde, não houve variação na tendência das taxas de mortalidade por câncer de boca, que se mantiveram estacionárias (Tabela 1).

Houve decréscimo da taxa de mortalidade de 1999 a 2018 entre os homens, uma redução de 1,65%; mas, entre as mulheres, não foi encontrada alteração na tendência de mortalidade. Em relação à faixa etária, observa-se uma tendência decrescente na taxa de mortalidade entre indivíduos com 40 e 59 anos, em torno de 3% ao ano, e, entre 80 ou mais anos, de 1,09% ao ano. Nas demais faixas etárias, a tendência foi estacionária (Tabela 1).

Considerando a localização do tumor, a taxa de mortalidade por tumores localizados na base da língua apresentou uma tendência de crescimento no período, com um aumento de 2,32% ao ano. Já os óbitos por tumores localizados em partes não específicas da boca apresentaram um decréscimo na tendência de 5,27% ao ano. As taxas de mortalidade das demais causas de óbito tiveram tendência estacionária (Tabela 1).

Tabela 1. Tendência da taxa de mortalidade por câncer de boca e taxa de incremento anual, segundo local de residência, sexo, idade e localização do tumor. Rio de Janeiro, 1999-2018
Variáveis	Taxa de incremento anual ‒ IC (95%)	p-valor	Tendência
Local de residência (Estado e Regiões de Saúde)
Estado do Rio de Janeiro	-1,54 (-2,21; -0,86)	0,000	Decrescente
Baía de Ilha Grande	-0,13 (-3,82; 3,70)	0,944	Estacionária
Baixada Litorânea	-0,89 (-2,76; 1,01)	0,336	Estacionária
Centro-Sul	1,55 (-2,27; 5,52)	0,413	Estacionária
Médio Paraíba	2,53 (-0,49; 5,65)	0,098	Estacionária
Metropolitana I	-2,20 (-3,06; -1,34)	0,000	Decrescente
Metropolitana II	-1,98 (-3,04; -0,82)	0,001	Decrescente
Noroeste	-0,53 (-4,17; 3,25)	0,768	Estacionária
Norte	1,78 (-0,36; 3,97)	0,100	Estacionária
Serrana	-0,87 (-2,16; 0,44)	0,180	Estacionária
Sexo
Feminino	-1,18 (-2,46; 0,13)	0,075	Estacionária
Masculino	-1,65 (-2,34; -0,96)	0,000	Decrescente
Faixa etária
20 a 39 anos	0,58 (-1,27; 2,45)	0,524	Estacionária
40 a 59 anos	-2,96 (-4,24; -1,66)	0,000	Decrescente
60 a 79 anos	-0,53 (-1,45; 0,41)	0,253	Estacionária
80 anos ou mais	-1,09 (-2,04; -0,13)	0,028	Decrescente
Localização do tumor
Lábio	-1,90 (-5,68; 2,03)	0,320	Estacionária
Base de língua	2,32 (0,43; 4,24)	0,019	Crescente
Língua	1,03 (-0,89; 2,99)	0,278	Estacionária
Gengiva	5,37 (-0,79; 11,91)	0,087	Estacionária
Assoalho da boca	3,34 (-4,54; 11,87)	0,398	Estacionária
Palato	0,90 (-1,54; 3,39)	0,454	Estacionária
Outras partes não especificadas	-5,27 (-6,17; -4,36)	0,000	Decrescente
Fonte: Atlas On-line de Mortalidade¹⁶. Legenda: IC = Intervalo de confiança.

O Estado do Rio de Janeiro observou uma tendência crescente da cobertura de saúde da família, 7,33% ao ano, e de cobertura de saúde bucal, 18,21% ao ano, entre 2002 e 2018. Na maioria das Regiões de Saúde, a tendência foi de crescimento tanto na cobertura de saúde da família quanto na cobertura de saúde bucal, com destaque para Região Metropolitana I, que teve 17,09% de crescimento na cobertura de saúde da família e 36,64% de aumento na cobertura de saúde bucal (Tabela 2).

A Região Norte, em ambas as coberturas, apresentou tendência estacionária. Já as Regiões Baixada Litorânea e Metropolitana II apresentaram tendências diferentes nas coberturas de saúde da família e saúde bucal. Na Baixada Litorânea, a tendência da cobertura de saúde da família foi crescente e da saúde bucal estacionária; na Região Metropolitana II, a tendência da cobertura de saúde da família foi estacionária e a cobertura da saúde bucal, crescente (Tabela 2).

Tabela 2. Tendência da cobertura de saúde da família, cobertura de saúde bucal e taxa de incremento anual, segundo local de residência. Rio de Janeiro, 2002-2018
Cobertura de saúde da família
Local de residência	Taxa de incremento anual ‒ IC 95%	p-valor	Tendência
Estado do Rio de Janeiro	7,33 (6,41; 8,26)	<0,001	Crescente
Baía de Ilha Grande	5,53 (1,54; 9,68)	0,010	Crescente
Baixada Litorânea	1,86 (0,57; 3,17)	0,008	Crescente
Centro-Sul	0,63 (0,01; 1,25)	0,047	Crescente
Médio Paraíba	6,88 (2,79; 11,13)	0,003	Crescente
Metropolitana I	17,09 (13,37; 20,93)	<0,001	Crescente
Metropolitana II	0,38 (-0,49; 1,25)	0,375	Estacionária
Noroeste	2,61 (1,73; 3,49)	<0,001	Crescente
Norte	-0,52 (-4,20; 3,31)	0,775	Estacionária
Serrana	2,98 (1,61; 4,37)	<0,001	Crescente
Cobertura de saúde bucal
Local de residência	Taxa de incremento anual ‒ IC (95%)	p-valor	Tendência
Estado do Rio de Janeiro	18,21 (4,80; 33,34)	0,010	Crescente
Baía de Ilha Grande	22,10 (0,45; 48,42)	0,049	Crescente
Baixada Litorânea	13,72 (-1,91; 31,84)	0,085	Estacionária
Centro-Sul	3,18 (0,07; 6,38)	0,047	Crescente
Médio Paraíba	14,87 (1,54; 29,96)	0,031	Crescente
Metropolitana I	36,64 (8,30; 72,41)	0,013	Crescente
Metropolitana II	16,40 (10,24; 22,91)	<0,001	Crescente
Noroeste	11,83 (2,94; 21,48)	0,013	Crescente
Norte	-1,34 (-11,03; 9,41)	0,786	Estacionária
Serrana	10,51 (0,85; 21,09)	0,035	Crescente
Fonte: Sage¹². Legenda: IC = Intervalo de confiança.

DISCUSSÃO

A análise da tendência da taxa de mortalidade em um período de 20 anos, realizada pelo presente estudo, demonstrou que a redução da mortalidade no Estado do Rio de Janeiro não foi expressiva: 1,54% ao ano. Apesar de a maioria das Regiões de Saúde ter apresentado tendência estacionária, observou-se tendência decrescente nas Regiões Metropolitana I e II, que concentram mais de 70% da população do Estado²³.

A tendência decrescente nos óbitos por câncer de boca nos homens, em torno de 2% ao ano, é um resultado importante, ainda que seja uma redução pequena, porque, em média, os homens apresentam taxas de óbito maiores do que as mulheres² e tendem a utilizar menos os serviços de saúde²⁴, dificultando o diagnóstico precoce das lesões suspeitas. E mesmo que a tendência de óbitos entre as mulheres não tenha sido significativa, a taxa de incremento foi negativa, sinalizando para uma possível diminuição.

A variação das taxas de mortalidade ao longo do tempo é comumente analisada em estudos sobre câncer de cabeça e pescoço^25-29 para suscitar hipóteses sobre diferenças em grupos populacionais, sobre falhas assistenciais nos fluxos dos usuários ou ainda no monitoramento das ações de controle da doença²⁸.

Antunes et al.²⁵, em uma série temporal de 2003 a 2009 dos óbitos por câncer de cavidade oral, no município de São Paulo ‒ na qual autores analisaram separadamente os óbitos por língua (C02) e partes não especificadas da boca (C06) do grupo de tumores malignos da boca ‒, verificaram uma tendência crescente da taxa de mortalidade entre as mulheres e uma tendência estacionária entre os homens. O mesmo ocorreu na variação temporal dos óbitos por câncer de língua. Contudo, nos óbitos por neoplasias malignas de partes não especificadas da boca, a tendência foi estacionária entre as mulheres, e decrescente entre os homens.

Na análise realizada por Perea et al.²⁷, que incluíram as glândulas salivares no conjunto de neoplasias do câncer de boca, entre 2002 e 2013, foi relatado um declínio dos óbitos por essas neoplasias na Região Sudeste; no Brasil, porém, as taxas se mantiveram estáveis. Por outro lado, ao estudar a mortalidade por câncer de boca e orofaringe, de 2000 a 2013, no Brasil, Cunha et al.²⁹ descreveram um aumento na taxa de óbitos por câncer de base de língua de 1,5% ao ano. Essa análise corrobora a tendência encontrada pelo presente estudo no Estado do Rio de Janeiro, onde se observou um aumento de 2,60% ao ano dos óbitos por neoplasia maligna de base de língua, no período de 1999 a 2018.

Bonfante et al.³⁰, ao investigarem a sobrevida específica para câncer de boca no Brasil, entre 2000 e 2006, constataram que os tumores localizados na língua, base de língua e assoalho de boca estavam associados a uma menor sobrevida. Bezerra et al.³¹ verificaram que os tumores em base de língua estavam associados ao estadiamento avançado e, como os autores ponderam, de fato, esta é uma das localizações menos favoráveis ao diagnóstico precoce entre os demais sítios anatômicos da boca. Deve-se, portanto, considerar tal especificidade e sempre questionar os pacientes quanto às mudanças ou dificuldades na deglutição.

A redução da mortalidade por câncer de boca demanda uma rede de serviços de saúde capaz de proporcionar o diagnóstico precoce, o início imediato do tratamento oncológico e que a população tenha conhecimento sobre os principais sinais e sintomas da doença e sobre a importância de não postergar a busca pelos serviços de saúde. Rath et al.³² ratificam essa hipótese ao constatarem que, entre os pacientes com câncer de boca, a principal razão que motivou a busca por tratamento foi o agravamento dos sintomas, e a principal barreira foi a falta de conscientização da gravidade, além da esperança de que a lesão se curasse sozinha.

A capilaridade da ESF e a particularidade do trabalho desenvolvido pelas equipes³³ favorecem a disseminação das informações sobre os fatores de risco e sobre os principais sinais e sintomas do câncer de boca, potencializando o alcance das ações de prevenção e diagnóstico precoce³⁴. Assim, o aumento no número de equipes de saúde da família é extremamente importante, devendo ser sempre incentivado.

De forma similar, o aumento no número de ESB possibilita que profissionais dessa área participem da rotina das equipes de saúde da família, pautando questões inerentes aos cuidados e agravos da cavidade oral, permitindo que os outros profissionais de saúde e a população sejam agentes participativos na prevenção e no diagnóstico precoce do câncer de boca. O controle do câncer de boca depende do acesso à saúde bucal de qualidade^6,34.

Rocha et al.³⁴ encontraram uma associação entre as taxas de mortalidade e os cuidados em saúde bucal na atenção primária. Tais autores verificaram associação entre maiores coberturas da ESF com menores taxas de mortalidade por câncer de boca.

As Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), de 2004³⁵, possibilitaram um importante avanço da área no Brasil. Pela primeira vez, o país passou a contar com normas para a organização da rede de saúde bucal pública^36-38. Contudo, o Estado do Rio de Janeiro, em 2018, contou com uma baixa cobertura de ESB (26%)¹².

Ao analisarem a evolução da saúde bucal pública no Estado do Rio de Janeiro, após a PNSB até o ano 2010, Scarparo et al.³⁹ verificaram que, nesse período, houve um aumento importante no número de municípios com ESB na ESF, chegando a cerca de 80%, aproximadamente, dos municípios do Estado. Porém, apesar do incremento de equipes durante o período de seis anos observado no estudo, a cobertura estadual ainda era pequena em 2010.

Embora a análise sobre o real aumento do acesso à atenção em saúde bucal não possa ser feita pela leitura direta da cobertura populacional, como bem pontuam Frazão e Narvai⁴⁰ ‒ dado que o cálculo da cobertura de saúde bucal é baseado na demanda em potencial prevista para cada equipe, e não na demanda efetiva que buscou o serviço ‒, a cobertura de saúde bucal é um importante indicador para avaliar e monitorar o compromisso do gestor municipal com a saúde bucal dos seus munícipes, permitindo acompanhar oscilações e contrapô-las aos momentos políticos e econômicos^38,41.

Na análise temporal da cobertura de saúde da família e de saúde bucal realizada neste estudo, observa-se que a taxa de incremento anual das Regiões de Saúde que tiveram tendência crescente de cobertura da saúde família foi, com exceção da Região Metropolitana I, inferior a 10% ao ano, entre 2002 e 2018. Já a taxa de incremento anual das Regiões que tiveram tendência crescente da cobertura de saúde bucal variou de 11% a 37%. No entanto, mesmo que o crescimento da cobertura de saúde bucal tenha sido superior ao da saúde da família, a primeira ainda fica aquém desta em todo o Estado.

Observando o crescimento anual da cobertura de saúde bucal das Regiões de Saúde, destacam-se os percentuais de crescimento da Região Centro-Sul (3,18%) e da Região Metropolitana I (36,64%). Todavia, pontua-se que essas duas Regiões, em 2018, tiveram a maior (81%) e a segunda menor cobertura de saúde bucal (18%), respectivamente¹². Além disso, considerando que a Metropolitana I concentra cerca de 60% da população do Estado, percebe-se o déficit de longa data na cobertura de saúde bucal, no Estado do Rio de Janeiro, a despeito do incremento anual entre 2002 e 2018.

No Brasil, o câncer de boca se une às demais doenças orais cujo diagnóstico e tratamento são comprometidos pela dificuldade de acesso aos serviços públicos de saúde bucal³⁷. Ações de prevenção primária que visam ao enfrentamento dos principais fatores de risco e prevenção secundária, voltados à detecção precoce das lesões, são capazes de impactar tanto na incidência quanto na mortalidade por neoplasias malignas do lábio e da cavidade oral. É fundamental garantir acesso, principalmente, à atenção primária, pois, a atuação no território realizada pelas equipes possibilita uma maior aproximação com a comunidade e independe da ida à unidade de saúde.

A realização de análises da tendência de mortalidade por câncer de boca com vistas a acompanhar o impacto da organização da rede deve ser incentivada, pois trata-se de um câncer sensível à prevenção e detecção precoce. A tendência estacionária ou crescente sinaliza a dificuldade em garantir que os tumores iniciem o tratamento em estádios iniciais. Nesse sentido, a construção da linha de cuidado para o controle do câncer de boca carece da existência de uma rede de atenção à saúde que viabilize a identificação da lesão suspeita, a confirmação diagnóstica e o tratamento oncológico, tudo em tempo oportuno.

Observou-se, contudo, uma limitação de estudos sobre câncer de boca que tenham considerado os mesmos sítios anatômicos que o presente estudo, principalmente, no Estado do Rio de Janeiro. Tal fato, embora confira importância à proposta apresentada, limita a comparabilidade.

Ademais, pontua-se também que este estudo apresenta a limitação inerente aos estudos que utilizam dados secundários, que é a qualidade dos dados disponíveis, ainda que tenham sido utilizadas bases consolidadas dos sistemas de informação de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS). A possibilidade de subnotificações dos óbitos bem como erros na atualização do número de equipes de saúde da família e de saúde bucal podem comprometer os resultados.

CONCLUSÃO

Verificou-se uma tendência decrescente na mortalidade por câncer de boca, no período de 1999 a 2018, no Estado do Rio de Janeiro, não observada em todas as Regiões de Saúde. Enquanto a tendência de cobertura de saúde da família e de saúde bucal foi crescente, entre 2002 e 2018 no Estado, não foi constatada em todas as Regiões.

CONTRIBUIÇÕES

Todos os autores contribuíram substancialmente na concepção e/ou no planejamento do estudo; na obtenção, análise e interpretação dos dados; assim como na redação e revisão crítica com contribuição intelectual e aprovaram a versão final publicada.

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES

Nada a declarar.

FONTES DE FINANCIAMENTO

Não há.

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Recebido em 25/6/2021

Aprovado em 11/11/2021

Editora-associada: Jeane Tomazelli. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-2472-3444

Editora-científica: Anke Bergmann. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-1972-8777

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