ARTIGO ORIGINAL
Impacto da Pandemia da Covid-19 no diagnóstico do Câncer de Boca no Brasil
Impact of the COVID-19 Pandemic on the Diagnosis of Oral Cancer in Brazil
Impacto de la Pandemia de Covid-19 en el Diagnóstico de Cáncer Bucal en Brasil
doi: https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2022v68n4.2675
Adriana Tavares de Moraes Atty1; Jeane Tomazelli2; Maria Beatriz Kneipp Dias3; Caroline Madalena Ribeiro4
1-4Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
1E-mail: adrianaatty@gmail.com. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0003-2271-746X
2E-mail: jtomazelli@inca.gov.br. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-2472-3444
3E-mail: mdias@inca.gov.br. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-5847-9830
4E-mail: cribeiro@inca.gov.br Orcid iD: https://orcid.org/0000-0003-2690-5791
Endereço para correspondência: Adriana Tavares de Moraes Atty. Rua Marquês de Pombal, 125, 7º andar – Centro. Rio de Janeiro (RJ), Brasil. CEP 22230-240. E-mail: adrianaatty@gmail.com
RESUMO
Introdução: A identificação e a investigação de lesões suspeitas na cavidade oral são determinantes para o diagnóstico precoce do câncer de boca. A sobrevida dos casos diagnosticados e a qualidade de vida dos pacientes são diretamente afetadas pelo tratamento oncológico com pior prognóstico em tumores avançados. Objetivo: Avaliar o impacto da pandemia da covid-19 na realização de procedimentos diagnósticos para câncer de boca no Brasil. Método: Estudo transversal com dados do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS). A média de procedimentos diagnósticos registrados mensal, semestral e anualmente no período pré-pandemia (2016 a 2019) foi comparada, por meio da variação percentual, com a produção registrada no período pandêmico (2020). Resultados: Observou-se diminuição dos procedimentos de diagnóstico para o câncer de lábio e cavidade oral em 2020 comparado com o período de 2016 a 2019, com exceção das Regiões Sul e Centro-Oeste. A Região Nordeste apresentou a maior variação percentual negativa (-26,2%) entre a média de procedimentos realizados de 2016 a 2019 em comparação ao ano de 2020. Rondônia e Goiás apresentaram variação positiva, 66,2% e 43,5%, respectivamente. O país registrou as maiores reduções percentuais em abril (-43,2%) e em maio (-42,3%) de 2020, retornando à variação positiva apenas em dezembro (10,6%). Com exceção da Região Norte, o segundo semestre de 2020 foi pior do que o primeiro. Conclusão: A pandemia da covid-19 impactou a realização de diagnósticos de câncer de boca. Os achados indicam necessidade de orientações para profissionais de saúde e para a população sobre o caráter de urgência do diagnóstico de câncer de boca.
Palavras-chave: neoplasias bucais/diagnóstico; detecção precoce de câncer; saúde bucal; epidemiologia descritiva; COVID-19.
ABSTRACT
Introduction: The identification and investigation of suspicious lesions in the oral cavity is crucial for the early diagnosis of oral cancer. The survival of diagnosed cases and the quality of life of the patients are directly affected by cancer treatment with a worse prognosis in advanced tumors. Objective: To evaluate the impact of the COVID-19 pandemic on the performance of diagnostic procedures for oral cancer in Brazil. Method: Cross-sectional study with data from the SUS Outpatient Information System (SIA-SUS). The average of diagnostic procedures recorded monthly, half-yearly and annually in the pre-pandemic period (2016 a 2019) was compared, through the percentage variation, with the production recorded in the pandemic (2020). Results: There was a drop in diagnostic procedures for cancer of the lip and oral cavity in 2020 compared to the period 2016 to 2019, with the exception of the South and Midwest regions. The Northeast region had the highest negative percentage change (-26.2%) among the average of procedures performed between 2016 and 2019 compared to 2020. Rondônia and Goiás showed positive variations, 66.2% and 43.5%, respectively. The country recorded the biggest percentage reductions in April (-43.2%) and in May (-42.3%) 2020, returning to positive variation only in December (10.6%). And with the exception of the North region, the second half of 2020 was worse than the first. Conclusion: The pandemic had an impact on the performance of oral cancer diagnoses. The findings indicate the need for guidance to health professionals and the population on the urgency of the diagnosis of oral cancer.
Key words: mouth neoplasms/diagnosis; early detection of cancer; oral health; epidemiology, descriptive; COVID-19.
RESUMEN
Introducción: La identificación y la investigación de lesiones sospechosas en la cavidad bucal son cruciales para el diagnóstico precoz del cáncer oral. La supervivencia de los casos diagnosticados y la calidad de vida de los usuarios se ven directamente afectadas por el tratamiento del cáncer con peor pronóstico en tumores avanzados. Objetivo: Evaluar el impacto de la pandemia de covid-19 en la realización de procedimientos diagnósticos de cáncer oral en Brasil. Método: Estudio transversal con datos del Sistema de Información de Ambulatorios del Sistema Único de Salud (SIA/SUS). El promedio de procedimientos diagnósticos registrados mensual, semestral y anualmente en el período previo a la pandemia (2016 a 2019) se comparó, a través de la variación porcentual, con la producción registrada en el período pandémico (2020). Resultados: Se observó una disminución de los procedimientos de diagnóstico de cáncer de labio y cavidad oral en 2020 en comparación con el período de 2016 a 2019, con la excepción de las Regiones del Sur y del Medio Oeste. La Región Noreste presentó la mayor variación porcentual negativa (-26,2%) entre el promedio de procedimientos realizados de 2016 a 2019 en comparación con el año 2020. Rondônia y Goiás mostraron una variación positiva, 66,2% y 43,5%, respectivamente. El país registró las mayores reducciones porcentuales en abril (-43,2%) y mayo (-42,3%) de 2020, volviendo a la variación positiva sólo en diciembre (10,6%). Con la excepción de la Región Norte, el segundo semestre de 2020 fue peor que el primero. Conclusión: La pandemia de covid-19 impactó en el número de diagnósticos de cáncer oral. Los resultados indican la necesidad de orientar a los profesionales de la salud y a la población sobre el carácter urgente del diagnóstico del cáncer oral.
Palabras clave: neoplasias de la boca/diagnóstico; detección precoz del cáncer; salud bucal; epidemiología descriptiva; COVID-19.
INTRODUÇÃO
O câncer de boca compreende um conjunto de cânceres que atingem diversos sítios anatômicos, desde os lábios até a orofaringe1,2. A doença pode ser diagnosticada em estágios iniciais, por meio da biópsia de lesões suspeitas, identificadas no exame clínico da boca3. Apesar do alto potencial para o diagnóstico precoce, considerando a boca uma região anatômica de fácil acesso e a técnica diagnóstica de simples execução, no Brasil, em torno de 75% dos casos são diagnosticados em estágios avançados (estádios 3 e 4), trazendo desafios para assistência e gestão no seu controle4.
O diagnóstico e o tratamento do câncer de boca em estágios iniciais estão associados à melhor qualidade de vida e sobrevida5,6. Assim, recomenda-se que pessoas que apresentam sinais ou sintomas da doença procurem imediatamente o serviço de saúde7,8. Do mesmo modo, espera-se que dentistas estejam vigilantes a qualquer alteração nos tecidos da cavidade oral, inserindo atividades de inspeção visual como parte de suas rotinas e que os demais profissionais de saúde estejam atentos às queixas dos usuários9.
Em 2020, o mundo foi assolado pela pandemia advinda da doença pelo coronavírus 2019 (do inglês, coronavirus disease 2019 ‒ covid-19). No Brasil, o primeiro caso confirmado foi notificado em fevereiro de 2020, e, em março do mesmo ano, foram regulamentados os critérios para isolamento e quarentena pelo Ministério da Saúde10. Estados e municípios adotaram medidas diferenciadas para o controle da disseminação do vírus considerando o número de novos casos e óbitos ocorridos11.
As medidas de isolamento e distanciamento social implementadas para o controle da pandemia da covid-1910,12 afetaram o sistema de saúde como um todo e tiveram impacto nas ações de rastreamento e diagnóstico de todos os tipos de câncer13,14. As atividades e práticas laborais e profissionais, no geral, sofreram alterações e impacto com a forte recomendação de isolamento social. Exames de rastreamento e consultas de rotina foram adiados, mantendo-se apenas atendimentos de urgência e diagnóstico de casos sintomáticos15. A população foi orientada a procurar os serviços de saúde em situações inadiáveis, como em situações de manifestação de sinais ou sintomas de câncer16.
Contudo, no caso do câncer de boca, em que as lesões iniciais não costumam apresentar sintomatologia dolorosa e são facilmente confundidas com outras alterações benignas como aftas17, é possível que tenham ocorrido atrasos adicionais no diagnóstico de casos em estágios iniciais.
O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da pandemia da covid-19 na realização de procedimentos com finalidade diagnóstica para câncer de boca no Brasil, em 2020.
MÉTODO
Foi realizado um estudo descritivo, transversal, utilizando dados de procedimentos de investigação diagnóstica do câncer de boca no Brasil, no período pré-pandemia de 2016 a 2019 e no ano pandêmico de 2020.
Foram utilizados dados sem identificação dos indivíduos disponíveis no Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS)18, de acesso público, disponíveis na página do Departamento de Informática do SUS (DATASUS).
De acordo com o Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais (SIGTAP) do SUS19, consideraram-se procedimentos de investigação diagnóstica do câncer de lábio e cavidade oral as biópsias de faringe (código: 0201010194); de glândula salivar (código: 0201010232); de osso do crânio e da face (código: 0201010348); de pele e partes moles (código: 0201010372); dos tecidos moles da boca (código: 0201010526) e percutânea orientada por tomografia computadorizada (código: 0201010542)19.
Os procedimentos foram selecionados quando o diagnóstico principal informado apresentava os códigos da décima edição da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10)20: C00 a C10 (C00 ‒ neoplasia maligna do lábio; C01 ‒ neoplasia maligna da base da língua; C02 ‒ neoplasia maligna de outras partes e de partes não especificadas da língua; C03 ‒ neoplasia maligna da gengiva; C04 ‒ neoplasia maligna do assoalho da boca; C05 ‒ neoplasia maligna do palato; C06 ‒ neoplasia maligna de outras partes e de partes não especificadas da boca; C07 ‒ neoplasia maligna da glândula parótida; C08 ‒ neoplasia maligna outra glândula salivar maiores e das não especificadas; C09 ‒ neoplasia maligna da amígdala; C10 ‒neoplasia maligna da orofaringe; D10 ‒ neoplasia benigna da boca e da faringe e K132 ‒ leucoplasia e outras afecções do epitélio oral, inclusive da língua. A seleção dos códigos de CID-10, no presente estudo, considerou a hipótese diagnóstica que motiva a realização da biópsia, que pode ser ou não confirmada após o exame histopatológico.
De acordo com o SIGTAP19, os procedimentos selecionados não sofrem críticas em relação à informação da CID-10, o que justifica a seleção dos diagnósticos descritos anteriormente para todos os procedimentos utilizados no presente estudo.
Os dados foram analisados segundo as 27 Unidades Federativas e Região de residência (Regiões Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste), sexo (masculino e feminino) e idade categorizada nas faixas etárias: menos de 40 anos, 40 a 59 anos, 60 a 79 anos e 80 anos ou mais.
A média de procedimentos registrados mensal, semestral e anualmente entre 2016 e 2019 (período pré-pandemia) foi comparada, por meio da variação percentual, ao número de procedimentos registrados em 2020 (período pandêmico), conforme o método de cálculo:
Uma análise gráfica da realização de biópsias ao longo de 2020 foi realizada utilizando a média mensal e os intervalos de confiança (limites superiores e inferiores) da produção dos procedimentos no período pré-pandemia e do ano pandêmico, considerando-se um nível de confiança de 0,05, permitindo verificar o quanto a produção se afastou do esperado em 2020.
Os dados foram analisados utilizando o programa R21, versão 4.0.4, e o pacote Tidyverse22.
O projeto dispensa análise ético-científica do Comitê de Ética em Pesquisa por utilizar exclusivamente dados secundários, sem identificação dos indivíduos, em conformidade com as diretrizes da Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) n.º 510, de 7 de abril de 201623, considerando o inciso V, do artigo 1º.
RESULTADOS
No Brasil, foram realizados 29.804 procedimentos com finalidade diagnóstica para câncer de boca em 2016, 32.000 em 2017, 35.075 em 2018, 46.423 em 2019 e 32.314 em 2020, com uma média anual de 35.826 biópsias no período pré-pandemia (Tabela 1).
Com exceção das Regiões Sul e Centro-Oeste, as demais Regiões do país apresentaram diminuição dos registros de procedimentos de diagnóstico para o câncer de lábio e cavidade oral em 2020. A variação percentual entre a quantidade média de procedimentos realizados de 2016 a 2019 comparada à do ano de 2020 oscilou entre 7,3% na Região Centro-Oeste e -26,2% na Região Nordeste (Tabela 1).
Entre as Unidades Federativas com variação positiva, destacam-se Rondônia (66,2%) e Goiás (43,5%). E entre as que apresentaram redução na produção de biópsias, citam-se Amapá, que não registrou nenhum procedimento em 2020, Acre ( -65,6%), Alagoas (-65,9%) e Paraíba (-66,0%) com as maiores reduções (Tabela 1).
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Tabela 1. Total anual de procedimentos com finalidade diagnóstica na cavidade oral segundo ano de atendimento, e variação percentual entre o período pré-pandemia (2016-2019) e pandêmico (2020). Brasil, Regiões e Unidades Federativas |
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Fonte: SIA/SUS18. (*) Variação percentual entre a média dos anos 2016 a 2019 e do ano 2020. |
A análise de variação mensal entre as Regiões mostrou que, com exceção das Regiões Norte e Nordeste, as demais Regiões apresentaram inversão na variação percentual a partir de abril de 2020. Nesse mesmo ano, o país registrou as maiores reduções percentuais em abril (-43,2%) e em maio (-42,3%), retornando à variação positiva apenas em dezembro (10,6%). A Região Norte foi a única a registrar variação negativa no mês de dezembro (-18,6%), e a Região Centro-Oeste a única a apresentar aumento na produção de biópsias em maio (Tabela 2).
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Tabela 2. Total mensal de procedimentos com finalidade diagnóstica na cavidade oral segundo ano de atendimento, e variação percentual entre o período pré-pandemia (média 2016-2019) e pandêmico (2020). Brasil e Regiões |
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Fonte: SIA/SUS18. (*) Variação percentual entre a média dos anos 2016 a 2019 e do ano 2020. |
Na distribuição mensal dos procedimentos de biópsia, é possível verificar que, em todas as Regiões, a produção mensal em janeiro e fevereiro de 2020 foi superior ao limite superior estimado para o período de 2016 a 2019. Em abril de 2020, todas as Regiões do país apresentaram redução dos registros de biópsias, ficando aquém do limite inferior estimado. Essa situação foi mantida até agosto de 2020 na Região Sudeste (Gráfico 1).
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Gráfico 1. Distribuição mensal de procedimentos de biópsia no período pré-pandemia (média entre 2016 e 2019) e pandêmico (2020). Brasil e Regiões Fonte: SIA/SUS18. |
Observa-se que a diferença na produção de biópsias entre o período de 2016 a 2019 e o ano de 2020 mostrou-se mais desfavorável no segundo semestre quando comparado ao primeiro, com exceção da Região Norte. Destaca-se a Região Centro-Oeste, que apresentou uma produção positiva no primeiro semestre do ano de 2020, mas uma diminuição da produção no segundo semestre desse mesmo ano (Gráfico 2).
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Gráfico 2. Variação percentual da produção de biópsias entre a média do primeiro e segundo semestres dos anos 2016 a 2019 e do ano 2020 Fonte: SIA/SUS18.
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Na avaliação por faixa etária, todas as Regiões tiveram variação percentual negativa no grupo etário com menos de 40 anos. A Região Nordeste apresentou variação percentual negativa em todas as faixas etárias, enquanto a Região Sudeste só registrou variação positiva na faixa etária de 80 anos ou mais. Na distribuição por sexo, observa-se redução na produção de biópsia em mulheres em todas as Regiões do país, chegando a -36,7% no Nordeste. Entre os homens, as Regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste apresentaram variação positiva, 2,5%, 20,6% e 18,4%, respectivamente (Tabela 3).
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Tabela 3. Total anual de procedimentos com finalidade diagnóstica na cavidade oral segundo mês de atendimento no período pré-pandemia (média de 2016 a 2019) e pandêmico (2020), e variação percentual, segundo faixa etária e sexo. Brasil, Regiões |
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Fonte: SIA/SUS18. (*) Variação percentual entre a média dos anos 2016 a 2019 e ano 2020. |
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DISCUSSÃO
O impacto da pandemia da covid-19 no diagnóstico do câncer de lábio e cavidade oral foi observado pela redução da produção de biópsias no Brasil, variando entre Estados e Regiões. A queda no registro de biópsias no SUS é marcante a partir de abril de 2020, alcançando valores superiores a 50% nas Regiões Norte e Nordeste.
Estudos realizados por laboratórios de patologia oral em duas universidades brasileiras identificaram, em 2020, queda de 44%24 e 51%25 na detecção de casos de câncer oral em relação a 2019. Cerca de 45% das biópsias realizadas no Brasil, em 2018, tiveram como suspeita a leucoplasia26, considerada uma desordem oral potencialmente maligna (DOPM)27, cujo monitoramento precisa ser realizado com vistas a prevenir ou diagnosticar precocemente o câncer de boca.
Em estudo realizado com dados nacionais, observou-se diminuição de 35% na realização de biópsias para todos os tipos de câncer no Brasil entre 2019 e 202028, valor superior ao encontrado neste estudo. Possivelmente, a diferença está relacionada ao maior impacto de valores pequenos na variação percentual calculada para o diagnóstico do câncer de boca.
Em estudo realizado na Espanha, observou-se declínio de 34% nos diagnósticos de câncer, mais frequente entre homens com mais de 64 anos29, que também compõem um grupo de maior risco para o câncer oral. Embora a redução tenha sido mais expressiva no período de lockdown (de março a junho de 2020), não voltou aos índices pré-pandêmicos no período posterior analisado no estudo (de julho a setembro de 2020), reiterando a necessidade de buscar estratégias para mitigar os efeitos desse atraso.
Embora pessoas idosas sejam as que apresentam maior risco para piores desfechos da covid-19 e poderiam, por isso, adiar a procura por um serviço de saúde no período de preconização de distanciamento social, observou-se maior diminuição do registro de biópsias em indivíduos mais jovens (menores de 40 anos). Hipóteses como a necessidade de adaptação na rotina de trabalho ou estudo na modalidade virtual30 e o estresse pela perda de renda aliados à menor suspeição de câncer nessa faixa etária podem ter sido os motivos para uma menor procura do atendimento nos casos de lesões suspeitas na cavidade oral.
Ainda que as mulheres tradicionalmente utilizem mais os serviços de saúde31, houve maior redução da realização de biópsias nesse grupo, possivelmente em virtude da maior adesão da população feminina ao isolamento social32.
O pico da pandemia no país, em 2020, variou entre os Estados, acometendo alguns das Regiões Norte e Nordeste em maio e junho33. Contudo, observou-se que, em todas as Regiões, a maior variação negativa da produção de biópsias ocorreu em abril de 2020, possivelmente em consequência da maior adesão às medidas restritivas iniciadas em março do mesmo ano. Embora alguns Estados tenham apresentado variação positiva no período analisado, o número médio de procedimentos realizados ao longo dos anos nesses locais é muito baixo, comprometendo a avaliação.
Em razão do alto risco de contágio no atendimento odontológico, entidades e órgãos da classe publicaram recomendações para o atendimento odontológico durante a pandemia, tendo sido recomendado que somente atendimentos de urgência e emergência fossem realizados.
O documento publicado pela American Dental Association apresentou a biópsia de tecidos alterados como um procedimento de urgência no cenário de pandemia34. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Coordenação-Geral de Saúde Bucal do Departamento de Saúde da Família da Secretaria de Atenção Primária à Saúde incluíram as biópsias em lesões suspeitas como procedimentos de urgência35,36. No entanto, a publicação de março de 2020 da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), em pareceria com o Conselho Federal de Odontologia (CFO)37, não incluiu na lista de procedimentos de urgência e emergência a biópsia. O diagnóstico precoce do câncer de lábio e cavidade oral com início do tratamento oncológico em tumores em estádio inicial está associado à maior sobrevida38 com menor comprometimento estético e funcional dos indivíduos.
A pandemia da covid-19 dificultou o diagnóstico precoce e, consequentemente, o início do tratamento oncológico em todo o mundo. Conforme mencionado por Nowińska et al.39, os resultados desse período ainda serão percebidos em curto e médio prazos, prevendo-se aumento nas taxas de mortalidade e piora na qualidade de vida dos pacientes.
O presente estudo apresenta limitações inerentes ao uso de dados secundários dos sistemas de informação do SUS, cujo cenário de pandemia pode ter piorado em virtude da sobrecarga de trabalho nas Secretarias de Saúde, possivelmente impactando no lançamento da produção ambulatorial no SIA/SUS.
CONCLUSÃO
Os resultados encontrados indicam que houve redução nos exames de investigação diagnóstica do câncer de lábio e cavidade oral no Brasil no ano de 2020, o que pode provocar aumento na proporção de casos diagnosticados em estágios avançados nos próximos anos, que já era elevada no país. Para minimizar os impactos da pandemia da covid-19 no atraso do diagnóstico do câncer de boca, devem estar na pauta dos gestores: o reforço das estratégias de comunicação que enfatizem os principais sinais de alerta da doença, advertindo a população sobre a importância de não postergar a busca por atendimento em caso de qualquer lesão suspeita na cavidade oral, bem como a organização da Rede de Atenção à Saúde para otimizar o fluxo dos indivíduos com lesões suspeitas.
CONTRIBUIÇÕES
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES
Nada a declarar.
FONTES DE FINANCIAMENTO
Não há.
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Recebido em 2/5/2022
Aprovado em 20/6/2022
Editora-científica: Anke Bergmann. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-1972-8777
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