ARTIGO ORIGINAL
Diagnóstico Precoce de Câncer de Mama em Mulheres com Lesões Palpáveis: Oferta, Realização e Necessidade de Biópsias no Município do Rio de Janeiro
Early Diagnosis of Breast Cancer in Women with Palpable Lesions: Offer, Performance, and Demand for Biopsies in the Municipality of Rio de Janeiro
Detección Precoz del Cáncer de Mama en Mujeres con Lesiones Palpables: Oferta, Realización y Necesidad de Biopsias en el Municipio de Rio de Janeiro
https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2023v69n3.3963
Cristiane Fernandes Cardoso Maia1; Adriana Tavares de Moraes Atty2; Jeane Tomazelli3
1-3Instituto Nacional de Câncer (INCA). Rio de Janeiro (RJ), Brasil. E-mails: cardocristiane@gmail.com; aatty@inca.gov.br; jtomazelli@inca.gov.br. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-9844-1044; Orcid iD: https://orcid.org/0000-0003-2271-746X; Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-2472-3444
Endereço para correspondência: Cristiane Fernandes Cardoso Maia. Rua Visconde de Santa Isabel, 274-A, 3º andar – Vila Isabel. Rio de Janeiro (RJ), Brasil. CEP 20560-121. E-mail: cardocristiane@gmail.com
RESUMO
Introdução: O câncer de mama no Brasil apresenta elevadas taxas de incidência e mortalidade com diagnóstico em estadiamento avançado. Objetivo: Descrever a oferta e a realização de biópsias mamárias no Sistema Único de Saúde (SUS) para mulheres residentes no município do Rio de Janeiro, de 2017 a 2021. Método: Estudo descritivo transversal a partir de dados do Sistema de Informação Ambulatorial e do Sistema de Regulação do Município do Rio de Janeiro, considerando os procedimentos de biópsia por punção por agulha grossa (PAG) ou biópsia cirúrgica. Para avaliar a suficiência da oferta e utilização dos procedimentos, foi estimado o número de mulheres sintomáticas usuárias do SUS. Os dados foram avaliados por estabelecimento e área programática (AP). Resultados: Estimaram-se 21.687 mulheres sintomáticas e a necessidade de 5.314 biópsias para 2021. Nesse mesmo ano, foram ofertadas 2.541 biópsias de mama por dez estabelecimentos de saúde; 90,9% para mulheres residentes das quais apenas 52,7% foram realizadas. Observaram-se oferta e realização desigual de biópsias pelas AP no período com resultado anual inferior a um quinto do necessário. A oferta e a realização de biópsias são insuficientes para a investigação diagnóstica de mulheres com lesões palpáveis, gerando sobrecarga sobre as demandas anuais com comprometimento do diagnóstico precoce. Conclusão: A disparidade na realização das biópsias nas AP deve ser superada com estratégias que visem alcançar sobretudo mulheres com lesões palpáveis.
Palavras-chave: neoplasias da mama; diagnóstico precoce; sistemas de informação em saúde; saúde da mulher; sinais e sintomas.
ABSTRACT
Introduction: Breast cancer in Brazil has high incidence and mortality rates with diagnosis at advanced stage. Objective: Describe the offer and performance of breast biopsies in the National Health System (SUS) for women residing in the city of Rio de Janeiro, from 2017 to 2021. Method: A cross-sectional descriptive study based on data from the Outpatient Information System and the Regulation System of the Municipality of Rio de Janeiro, considering core needle biopsy (PAG) or surgical biopsy procedures. To assess the level of offer and utilization of procedures, the number of symptomatic women consulted by SUS was estimated. Data were evaluated by health clinics and programmatic area (PA). Results: For 2021, 21,687 symptomatic women and demand of 5,314 biopsies were estimated. In this same year, 2,541 breast biopsies were offered by 10 health clinics, 90.9% for female residents of which only 52.7% were performed. The offer and performance of biopsies by PA were uneven, only less than one fifth of the required volume were met revealing an important gap for diagnostic investigation of women with palpable lesions causing overburden on the annual demands and compromise of early diagnosis. Conclusion: The disparity in the performance of biopsies in PA must be overcome with strategies to include women with palpable lesions mostly.
Key words: breast neoplasms; early diagnosis; health information systems; women's health; signs and symptoms.
RESUMEN
Introducción: El cáncer de mama en Brasil tiene altas tasas de incidencia y mortalidad con diagnóstico en etapa avanzada. Objetivo: Describir la provisión y realización de biopsias de mama en el Sistema Único de Salud (SUS) para mujeres residentes en la ciudad de Río de Janeiro, de 2017 a 2021. Método: Estudio descriptivo transversal a partir de los datos del Sistema de Informaciones Ambulatorias y del Sistema de Regulación del Municipio del Rio de Janeiro, considerando procedimientos de biopsia con aguja gruesa (PAG) o biopsia quirúrgica. Para evaluar la suficiencia de la oferta y uso de los procedimientos, se estimó el número de mujeres sintomáticas usuarias del SUS. Los datos fueron evaluados por establecimiento y área programática (AP). Resultados: Se observó un estimado de 21687 mujeres sintomáticas y la necesidad de 5314 biopsias para 2021. Ese mismo año, diez establecimientos de salud ofrecieron 2541 biopsias de mama; 90,9% para mujeres residentes de las cuales solo se realizó el 52,7%. Hubo una oferta y realización desigual de biopsias por AP en el período con una realización anual inferior a la quinta parte de las necesarias. La oferta y realización de biopsias son insuficientes para la investigación diagnóstica de mujeres con lesiones palpables y produce una acumulación creciente de necesidades anuales, comprometiendo el diagnóstico precoz. Conclusión: La disparidad en la realización de biopsias en AP debe ser superada con estrategias que apunten a llegar principalmente a mujeres con lesiones palpables.
Palabras clave: neoplasias de la mama; diagnóstico precoz; sistemas de información en salud; salud de la mujer; signos y síntomas.
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é o mais incidente em mulheres no mundo, excetuando-se o câncer de pele não melanoma, e a causa mais frequente de morte por câncer nessa população1. No Brasil, estimam-se 74 mil casos novos de câncer de mama para cada ano do triênio 2023-20252. Quanto à mortalidade, é a primeira causa de morte por câncer em mulheres3.
A incidência e a mortalidade por câncer de mama no país tendem a crescer a partir dos 40 anos4,5, e observam-se desigualdades dentro do país6 . Esse cenário contrasta com o observado nos países desenvolvidos onde, apesar da tendência ascendente da incidência do câncer de mama, a mortalidade e a sobrevida em cinco anos apresentam uma tendência decrescente7.
Estratégias de detecção precoce do câncer de mama possibilitam a identificação de casos suspeitos e a realização das investigações diagnósticas, quanto mais cedo um tumor invasivo for detectado e o tratamento iniciado, maior probabilidade de cura. Para tanto, as ações e serviços voltados para o cuidado da pessoa com câncer devem ser oferecidos de forma oportuna permitindo sua continuidade, conforme instituído pela Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer (PNPCC)8. Contudo, as dificuldades de acesso das mulheres aos métodos diagnósticos e ao tratamento propiciam o avanço da doença, comprometendo o prognóstico9,10.
A linha de cuidado do câncer de mama perpassa todos os níveis de atenção e depende da articulação entre eles para o melhor resultado das ações. O encaminhamento do usuário, quando necessário, deve ser feito por meio do Sistema de Regulação, para assegurar a resolutividade do atendimento mediante referenciamento adequado e oportuno.
Ações de prevenção e detecção precoce de câncer de mama devem ser realizadas na Atenção Primária, dada a capilaridade desse nível de atenção11. A mamografia é o exame utilizado na detecção precoce, tanto no rastreamento para mulheres assintomáticas de 50 a 69 anos e a cada dois anos, quanto no diagnóstico precoce para mulheres sintomáticas de qualquer idade que devem ser investigadas. A Atenção Primária deve estar organizada para reconhecer corretamente essa população e encaminhar para realização dos exames necessários, priorizando mulheres com sinais e sintomas sugestivos de câncer de mama12.
Além da mamografia, utiliza-se, também, a ultrassonografia na investigação de alterações suspeitas de câncer nas mamas13. Em casos de lesões palpáveis, devem ser realizadas biópsias mamárias por meio de punção por agulha grossa (PAG)12,13, também designada core biópsia, realizada por agulha acoplada a um tipo de pistola clínica que permite a retirada de alguns milímetros de tecido e é feita em ambiente ambulatorial sob anestesia local. Pode-se também realizar a biópsia cirúrgica, procedimento ambulatorial e hospitalar mais tradicional, podendo ser incisional, quando há retirada de parte da lesão, e excisional, quando ocorre a retirada total da lesão. Quase sempre a paciente está sob anestesia geral, permitindo a remoção total da área nodular14. O material coletado deve ser enviado à análise histopatológica para confirmação diagnóstica. Confirmado o câncer, as mulheres são encaminhadas para tratamento em uma unidade hospitalar de referência.
Um estudo realizado no Brasil, em um município no interior do Estado de São Paulo, sobre a demora no diagnóstico e tratamento do câncer de mama, mostrou que 8,9% das mulheres receberam o diagnóstico em até 60 dias e que o tempo médio entre a consulta médica e o diagnóstico foi de 142,6 dias, sendo, portanto, 2,4 vezes maior do que o preconizado na Lei de 60 dias15,16.
Embora a linha de cuidado para o câncer de mama esteja bem estabelecida, observa-se a existência de gargalos para confirmação diagnóstica que comprometem as ações de controle da doença17,18, sobretudo no caso de mulheres sintomáticas que necessitam de agilidade no processo investigativo. Diante do exposto, o objetivo do presente artigo é descrever a oferta e realização de biópsias mamárias no Sistema Único de Saúde (SUS) para mulheres residentes no município do Rio de Janeiro, de 2017 a 2021.
MÉTODO
Estudo descritivo transversal sobre a oferta, a realização e a estimativa da necessidade de biópsias mamárias para mulheres com lesões suspeitas de câncer de mama no SUS no município do Rio de Janeiro, no período de 2017 a 2021.
A informação de oferta de biópsia foi obtida no Portal de Transparência do Sistema de Regulação (SisReg)19 do Município do Rio de Janeiro, a informação das biópsias realizadas foi obtida do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS)20 e a estimativa de mulheres com lesões palpáveis foi realizada conforme os Parâmetros Técnicos para Detecção Precoce do Câncer de Mama13.
Para a investigação diagnóstica das lesões suspeitas de mama, consideraram-se os procedimentos de biópsia realizados no sistema público de acordo com o Sistema de Gerenciamento de Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do SUS14: PAG ou core biópsia (código 02.01.01.060-7) e biópsia cirúrgica, também denominada biópsia/exérese de nódulo de mama (código 02.01.01.056-9).
Pelo SisReg19, obteve-se o número de biópsias mamárias para lesões palpáveis disponibilizadas na rede municipal por estabelecimento de saúde. Conforme as regras do SisReg, pacientes com lesões palpáveis são incluídas nesse sistema para realização de biópsias mamárias na rede municipal21. O procedimento é apresentado apenas como oferta de biópsia de mama para lesão palpável, não estabelecendo distinção entre PAG ou biópsia cirúrgica. As biópsias ofertadas são apresentadas em vagas pactuadas na Programação Pactuada e Integrada (PPI) ou não. A PPI é um instrumento que viabiliza pactuações de referências intermunicipais com vistas a garantir a integralidade do cuidado22.
Foram considerados os anos de 2017 a 2021 para amenizar o possível efeito da pandêmica covid-19 na realização de biópsias. A informação de oferta de biópsia no SisReg só estava disponível a partir do ano de 2021 e, por essa razão, foi utilizada apenas nesse ano.
Para avaliar a produção de PAG e biópsia cirúrgica, foi considerada a produção apresentada para o sexo feminino, disponível no SIA/SUS. Optou-se por considerar a produção apresentada para minimizar o subdimensionamento da produção23. O procedimento biópsia cirúrgica também é registrado como procedimento secundário na autorização de internação hospitalar (AIH)14, porém não havia nenhum registro desse procedimento na AIH no período de estudo.
Foram consideradas as variáveis: ano de realização do procedimento; município de residência da usuária (residente ou não residente, de acordo com o município do estabelecimento que informou a realização dos procedimentos); local de realização do exame (dentro ou fora do município de residência); número do Cadastro Nacional do Estabelecimento de Saúde (CNES) que realizou o procedimento; área programática (AP) de saúde do município do Rio de Janeiro onde o estabelecimento está localizado, que atualmente é dividido por dez AP (1.0, 2.1, 2.2, 3.1, 3.2, 3.3, 4.0, 5.1, 5.2, 5.3).
Para avaliar se os procedimentos de PAG e de biópsia cirúrgica ofertados e os realizados, em 2021, no município do Rio de Janeiro, foram suficientes para as mulheres com lesões palpáveis, utilizaram-se os Parâmetros Técnicos para Detecção Precoce do Câncer13. A população feminina residente de 2021 e a estimativa bruta de incidência de câncer de mama do município do Rio de Janeiro para o ano de 20232 foram utilizadas para se obter a estimativa da população de mulheres sintomáticas residentes no município e a necessidade de biópsias.
Foram consideradas apenas as mulheres residentes no município e usuárias do SUS. Para obter-se a população feminina SUS-dependente, multiplicou-se a estimativa da população feminina do município do Rio de Janeiro para o ano 202124 pela cobertura de mulheres da saúde suplementar no município25 do mesmo ano e subtraiu-se da população feminina estimada, obtendo-se a população de mulheres não cobertas pela saúde suplementar.
Os dados foram agrupados por estabelecimentos, AP e ano, segundo o período do estudo. Utilizou-se um mapa temático para avaliar espacialmente a distribuição dos tipos de procedimentos de biópsia informados no SIA/SUS, segundo a localização do estabelecimento.
Foram calculados dois indicadores: a produção média da biópsia por AP no período e a produção média dos serviços da AP.
Produção média de biópsias:
Total de biópsias, por tipo, informadas na AP no período
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Número de anos
Produção média dos serviços:
Total de biópsias, por tipo, informadas na AP por período
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Número de estabelecimentos que informaram procedimento
A análise dos dados foi feita utilizando tabelas descritivas. Todas as informações utilizadas são de acesso público, disponibilizados nas páginas do SisReg19, DATASUS20 da Agência Nacional de Saúde (ANS)25. Conforme a Resolução CNS 510/201626, estudos com dados secundários, de acesso público, estão isentos da necessidade de análise ética.
Foram utilizados o Excel, Tab para Windows (TabWin)27 e o software QGIS28 para agrupar os estabelecimentos em AP.
RESULTADOS
A população feminina estimada para 2021 foi de 3.581.44729 mulheres e a cobertura para mulheres na saúde suplementar nesse ano foi de 49,9%, logo, a população de mulheres residentes no município do Rio de Janeiro e dependentes do SUS correspondeu a 1.794.305 (Quadro 1).
A taxa bruta estimada de incidência de câncer de mama no Rio de Janeiro, em 2023, foi de 130,80 casos novos por 100 mil mulheres. Aplicando-se o parâmetro da proporção de casos sintomáticos estimados (74%), calcula-se que 96,79 casos em cada 100 mil mulheres serão sintomáticos, dos quais 1,55/100 mil em mulheres com menos de 30 anos e 95,24/100 mil em mulheres com 30 anos ou mais. Estima-se que 21.687 mulheres residentes no município do Rio de Janeiro e SUS-dependentes terão sintomas relacionados ao câncer de mama, sendo 1.816 mulheres com menos de 30 anos e 19.871 mulheres com 30 anos ou mais (Quadro 1).
A necessidade de biópsia estimada (PAG e biópsia cirúrgica) para a população feminina do município do Rio de Janeiro SUS-dependente foi de 5.314 procedimentos.
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Quadro 1. Estimativa de casos sintomáticos entre a estimativa de casos novos, de mulheres sintomáticas na população, e necessidade de biópsias para investigação de lesão palpável. Município do Rio de Janeiro, 2021 |
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Legendas: SUS = Sistema Único de Saúde; PAG = punção por agulha grossa. aConsiderando o parâmetro13 de que 74% dos casos estimados serão sintomáticos: (130,80*0,74). bConsiderando o parâmetro9: 1,6% das mulheres com menos de 30 anos (1,6%*0,9679) e 98,4% das mulheres com 30 anos ou mais serão sintomáticas (98,4%*0,9679). cSegundo o parâmetro13, para calcular o número de mulheres sintomáticas na população, utiliza-se o percentual de casos de câncer estimados entre as mulheres sintomáticas por grupo etário: 1,53% no grupo com menos de 30 anos e 8,60% no grupo com 30 anos ou mais. Dessa forma, 0,101% (1,55*100/1,53%) das mulheres com menos de 30 anos e 1,107% (95,24*100/8,6%) das mulheres com 30 anos ou mais serão sintomáticas na população SUS-dependente no município do Rio de Janeiro. Aplicam-se essas proporções na população feminina SUS-dependente (1.794.305*0,101%) e (1.794.305*1,107%). dParâmetro para mulheres sintomáticas13: 18,07% de core biópsia (18,07%*1.816) e 13,03% de biópsia cirúrgica (13,03%*1.816) em mulheres com menos de 30 anos e 17,74% de core biópsia (17,74%*19.871), e 6,16% de biópsia cirúrgica (6,16%*19.871) em mulheres com 30 anos ou mais. |
Em 2021, foram ofertadas pelo SisReg 2.541 biópsias de mama para pacientes com lesão palpável no município do Rio de Janeiro, distribuídas por dez estabelecimentos de saúde e seis AP. Não houve oferta de biópsia pelo SisReg nas AP 3.1, 3.3, 4.0 e 5.1. Das vagas ofertadas, 2.310 (90,1%) foram para residentes e 231 (9,1%) foram pactuadas na PPI, ou seja, para não residentes do município, e ofertadas em três AP (1.0, 2.1 e 2.2). O total de biópsias (PAG e biópsia cirúrgica) realizadas em 2021 pelos estabelecimentos com vagas disponibilizadas pelo SisReg foi de 1.510 procedimentos, representando 59,4% das biópsias de mama para pacientes com lesão palpável ofertadas pelo SisReg. A proporção de procedimentos realizados entre os ofertados por AP variou de 3,4% a 199,5%. Das biópsias realizadas, 796 (52,7%) foram para mulheres residentes no município (Tabela 1).
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Tabela 1. Oferta de biópsias de mama para lesões palpáveis e biópsias realizadas por estabelecimento de saúde, CNES, AP e PPI. Município do Rio de Janeiro, 2021 |
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Fontes: SisReg19, SIA/SUS20. Legendas: CNES = Cadastro Nacional do Estabelecimento de Saúde; AP = Área Programática; PPI = Programação Pactuada e Integrada; PAG = punção por agulha grossa. 1PPI: o SIA/SUS fornece a informação por população residente ou não residente. Os procedimentos realizados em mulheres não residentes no município foram considerados como sim na PPI. 2Estabelecimentos sem informação de procedimentos (PAG ou biópsia cirúrgica) informados no SIA/SUS no ano. |
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De acordo com o SIA/SUS, entre 2017 e 2021, foram realizadas 7.356 PAG em mulheres com lesões palpáveis de mama, em 14 estabelecimentos de saúde localizados no município e distribuídos em oito AP. Um total de 4.279 procedimentos (58,2%) foi realizado em mulheres residentes do município e os demais (41,8%), em mulheres não residentes. Nas AP 1.0 e 2.2, três estabelecimentos informaram o procedimento, seguidos das AP 2.1 e 3.1 com dois estabelecimentos cada. A produção média de PAG nos cinco anos do estudo foi de 1.471 procedimentos e variou de 9,2 (AP 3.2) a 1.037 (AP 1.0), enquanto a produção média dos serviços foi de 525 procedimentos e variou de 46 (AP 3.2) a 1.728 (AP 1.0) (Tabela 2).
Foram realizadas 479 biópsias cirúrgicas de mama em mulheres no período por nove estabelecimentos de saúde do município e distribuídos em quatro AP. Destes, 67,4% foram em mulheres residentes do município. A AP 2.2 realizou 66,8% das biópsias cirúrgicas. A produção média de biópsia cirúrgicas foi de 96 procedimentos e variou de 1,6 (AP 3.1) a 66,8 (AP 2.2). A produção média dos serviços foi de 53 procedimentos e variou de quatro (AP 3.1) a 111 (AP 2.2) (Tabela 2).
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Tabela 2. Procedimentos de PAG e biópsia cirúrgica realizados em estabelecimento de saúde e por AP. Município do Rio de Janeiro, 2017 a 2021 |
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Fonte: SIA/SUS20. Legendas: CNES = Cadastro Nacional do Estabelecimento de Saúde; AP = Área Programática; PAG = punção por agulha grossa. |
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O SIA/SUS apresenta a realização de biópsia nas AP 3.1 e 5.3, as quais não constam com estabelecimentos com oferta de biópsia para lesão palpável no SisReg no ano de 2021. Verificou-se que, na AP 3.1, houve a realização de PAG em todos os anos do estudo, enquanto a realização de biópsia cirúrgica foi informada nessa AP nos anos de 2017 (n=2) e 2021 (n=6). Quanto à AP 5.3, há informação de PAG apenas no ano de 2017 (n=569).
Os procedimentos realizados pelos estabelecimentos por AP do município do Rio de Janeiro apresentam um padrão heterogêneo: a realização de PAG concentra-se em estabelecimentos localizados na AP 1.0, responsável por 70,5% desse procedimento, e não há registro de PAG nas AP 3.3 e 4.0. A realização de biópsia cirúrgica ocorreu em poucas AP, com a maior realização do procedimento na AP 2.2 (69,7%) e sem informação do procedimento nas AP 1.0, 3.3, 4.0, 5.1, 5.2 e 5.3 (Figura 1). O cenário de realização por procedimento também foi distinto: das 7.835 biópsias realizadas, 93,9% foram PAG e 6,1%, biópsia cirúrgica. Essa distribuição foi semelhante às biópsias realizadas em mulheres residentes: das 4.602 (58,7%) biópsias, 93,0% foram PAG e 7,0% foram biópsia cirúrgica.
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Figura 1. Distribuição da proporção de biópsias cirúrgicas (a) e PAG (b) realizadas no município do Rio de Janeiro segundo a AP do estabelecimento de saúde. Município do Rio de Janeiro, de 2007 a 2021 Fonte: SIA/SUS20. Legendas: AP = Área Programática; PAG = punção por agulha grossa. |
A realização de PAG para mulheres residentes no município, entre 2017 e 2021, diminuiu, enquanto a realização de biópsia cirúrgica aumentou até o ano de 2019. A realização de PAG e biópsia cirúrgica para mulheres residentes foi realizada majoritariamente em estabelecimento dentro do município com percentuais que variaram de 91,4% a 100% (Tabela 3).
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Tabela 3. Procedimentos de PAG e biópsia cirúrgica realizados em mulheres residentes no município do Rio de Janeiro, segundo a localização do estabelecimento. Município do Rio de Janeiro, 2017 a 2021 |
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Fonte: SIA/SUS20. |
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DISCUSSÃO
O estudo identificou que as biópsias de mama realizadas e informadas são insuficientes para as mulheres com lesão palpável residentes do município do Rio de Janeiro. O número de biópsias para lesão palpável ofertadas pelo SisReg, em 2021, não contempla a necessidade estimada para investigação dessas lesões nesse grupo de mulheres. Os procedimentos de PAG e biópsia cirúrgica realizados e informados no SIA/SUS em 2021 são inferiores ao quantitativo ofertado para investigação de lesão palpável nos estabelecimentos indicados no SisReg.
Os procedimentos de PAG e biópsia cirúrgica realizados no município situam-se majoritariamente nas AP 1.0 e 2.2. A AP 1.0 concentra mais de 70% da realização da PAG, destacando-se o Centro Estadual de Diagnóstico por Imagem comparado aos demais estabelecimentos. A realização de PAG foi 15 vezes maior do que a realização de biópsia cirúrgica. A elevada realização de biópsia por PAG pode ser parcialmente explicada pela menor complexidade desse procedimento: pode ser realizado ambulatorialmente, com anestesia local e minimamente invasiva; permite obter amostras de fragmentos de tecido mamário, o que melhora a capacidade diagnóstica; possibilita realizar estudo imuno-histoquímico, essencial para a programação terapêutica nos casos do câncer de mama30; e, para lesões palpáveis, pode dispensar exames de imagem31.
Já a biópsia cirúrgica, apesar de admitir a realização ambulatorial e hospitalar14, foi feita apenas de forma ambulatorial e por poucos estabelecimentos, sendo que, entre nove, sete eram unidades habilitadas em oncologia32. A predominância de realização de biópsia cirúrgica em unidades habilitadas sugere que esse procedimento não tenha tido finalidade diagnóstica, ou seja, possivelmente estas foram realizadas em pacientes já matriculadas nessas instituições. Outro fator que pode contribuir para a compreensão na disparidade de oferta dos dois procedimentos é o valor de pagamento: a PAG remunera o dobro do valor da biópsia cirúrgica14. Ainda assim, os procedimentos realizados e informados anualmente estão muito distantes da necessidade estimada, representando menos de um quinto do necessário.
As AP 3.3 e 4.0 não apresentaram realização de procedimentos de PAG ou biópsia cirúrgica e nem havia oferta prevista pelo SisReg, demonstrando desigualdade na distribuição espacial das localidades onde a mulher pode realizar a confirmação diagnóstica no SUS. A AP 3.1 também não tinha previsão de estabelecimento pelo SisReg, ofertando biópsia para lesões palpáveis, mas verificou-se que foram realizados procedimentos de PAG e biópsia cirúrgica por dois estabelecimentos habilitados em oncologia (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho e Hospital Mário Kröeff).
As AP possuem características diferentes quanto aos serviços de saúde e educação, à atividade econômica, à mobilidade e ao perfil de morbi-mortalidade32. Essas particularidades devem ser consideradas na avaliação de oferta dos procedimentos de biópsia, sobretudo como estratégias para alcançar mulheres com lesão palpável de mama. A AP 1.0 concentra a maior proporção de pessoas morando em favelas (29,0%) e o maior aparato público de saúde instalado na cidade32, e a que mais realiza PAG nessa AP. Já as AP 2.1 e 2.2 têm a maior população de idosos com elevado IDH, com exceção da Rocinha. As AP 3.1, 3.2 e 3.3 juntas se caracterizam como a área mais populosa da cidade (37,9%), com metade dos moradores vivendo em favelas32. A realização de PAG nelas não alcançou 8%, o que demonstra a necessidade de estratégias específicas para assegurar a confirmação diagnóstica das mulheres com lesão palpável dessas Regiões. A AP 4.0 é a segunda maior em área, concentra rendas média e alta33, e não apresenta estabelecimentos de saúde com informação de realização de biópsias ou vagas previstas no SisReg. Por fim, as AP 5.1, 5.2 e 5.3, em termos demográficos, conformam a segunda área mais populosa do município, respondendo por 27% da população da cidade33, e realizou menos de 15% dos procedimentos para diagnóstico definitivo do câncer de mama.
A confirmação diagnóstica do câncer de mama vem sendo associada na literatura ao atraso para início do tratamento9,15,34,35. A disparidade da oferta e a realização do procedimento no território, mais localizado em algumas AP do município do Rio de Janeiro, promovem deslocamentos maiores e possivelmente contribuem para o atraso da investigação diagnóstica, caso não exista um sistema de acompanhamento e monitoramento desses casos fortemente estruturados. Além da heterogeneidade na realização de biópsias, destaca-se que toda produção registrada para mulheres residentes no município, entre 2017 e 2021, foi inferior à necessidade estimada para o ano de 2021. Fatores sociodemográficos, culturais, barreiras geográficas e relacionadas ao serviço de saúde podem influenciar na sua utilização, dificultando o acesso da população, contribuindo para o diagnóstico tardio do câncer de mama e para o atraso do início do tratamento9.
Estudo com 600 mulheres com câncer de mama, realizado no Distrito Federal, identificou que o atraso para o início do tratamento era maior quando o exame era realizado pelo SUS34. Recomenda-se que os serviços de diagnóstico mamário tenham suas vagas reguladas de forma a priorizar o atendimento de pacientes com sinais e sintomas suspeitos36.
A elevada proporção de mulheres com estadiamento clínico avançado ao diagnóstico e a elevada taxa de mortalidade por câncer de mama indicam que as ações estabelecidas para o controle do câncer de mama no Brasil podem não estar sendo eficazes.
Pesquisadores brasileiros observaram que, na maioria dos casos, o primeiro tratamento oncológico é iniciado com atraso37, e estudos têm mostrado que os longos intervalos de tempo entre o diagnóstico e o início do primeiro tratamento estão associados ao pior prognóstico9.
Os achados do presente artigo indicam um componente anterior ao início do tratamento que atua comprometendo todo prognóstico do câncer de mama: o gap entre as biópsias realizadas e a necessidade estimada gera um acúmulo crescente sobre as necessidades de cada ano, o que potencialmente produz diagnósticos em estadiamentos avançados. Estes, por sua vez, serão ainda afetados pelo tempo de espera para início do tratamento.
Destaca-se que os procedimentos realizados e informados nos sistemas de informação oficial englobam a investigação diagnóstica de casos sintomáticos e assintomáticos, isto é, os procedimentos de confirmação diagnóstica realizados em mulheres sintomáticas são os mesmos realizados em mulheres rastreadas, não existindo código distinto para o registro nos sistemas de informação. Estima-se que 1,6% da população de mulheres de 50 a 69 anos rastreadas também precise realizar biópsia38, representando um acréscimo considerável sobre a necessidade dos procedimentos estimados para a população sintomática. Logo, o déficit de biópsias observado no município é ainda maior, devendo ser acrescentado à necessidade estimada o quantitativo necessário de biópsias para mulheres rastreadas e para aquelas pacientes em tratamento, que necessitam realizar os exames de seguimento10. E ainda, nota-se a necessidade de procedimentos para mulheres de alto risco e para câncer de mama em homens que não são contemplados nos parâmetros de detecção precoce.
As vagas destinadas à PPI constituem-se em uma etapa essencial no processo de reorganização do modelo de atenção e da gestão do SUS, de alocação dos recursos e de explicitação do pacto estabelecido entre as esferas de governo. A programação traduz as responsabilidades de cada município com a garantia de acesso da população aos serviços de saúde: pela oferta existente no próprio município ou pelo encaminhamento para outros municípios22,39. Verifica-se que mesmo que toda a oferta de biópsia fosse direcionada para as mulheres residentes no município, ainda assim o déficit permaneceria muito grande. Logo, para que seja garantido o acesso das mulheres à investigação diagnóstica de câncer de mama, é necessário rever o dimensionamento da oferta de biópsia de mama, sobretudo para lesões palpáveis.
Como limites, deve ser considerado que o estudo utiliza os procedimentos informados nos sistemas de informação oficiais do SUS e há possibilidade de um estabelecimento ter realizado o procedimento, mas não informado no sistema, provocando um sub-registro dos exames realizados. Para calcular a proporção de mulheres sintomáticas no município do Rio de Janeiro, o estudo utilizou o parâmetro estabelecido para o Brasil que indica que 74% dos casos estimados serão sintomáticos13, e é possível que um parâmetro específico para o município do Rio de Janeiro difira deste. Também é possível que alguns planos de saúde não contemplem a média complexidade e, neste caso, a cobertura de saúde suplementar utilizada pode subestimar o número de mulheres sintomáticas no SUS.
CONCLUSÃO
Distinguir procedimentos da linha de cuidado para mulheres sintomáticas e assintomáticas pode contribuir para assegurar a oferta e priorização da investigação diagnóstica em mulheres com sinais e sintomas de câncer de mama.
O quantitativo de biópsias realizadas em 2021 e de vagas para lesão palpável de mama disponibilizadas no SisReg, diante das estimativas de mulheres sintomáticas usuárias do SUS e da necessidade de biópsias, aponta para a deficiência municipal em assegurar a investigação diagnóstica de câncer de mama para as mulheres residentes do município. E, simultaneamente, apresenta e projeta cumulativamente um cenário desfavorável de necessidade de biópsias de mama, que se constata nos estadiamentos tardios de câncer de mama referidos na literatura e nas elevadas taxas de mortalidade.
Os resultados sinalizam a necessidade de buscar estratégias para ampliar a oferta de biópsia de mama e rediscutir a sua Rede de Atenção à Saúde. Assegurar a realização de biópsia de mama, seguindo parâmetros de suficiência e critérios de priorização, entre eles a urgência diagnóstica para mulheres com lesão palpável, pode ser uma alternativa para abreviar o tempo de diagnóstico e consolidar ações efetivas de controle do câncer de mama.
Ressalta-se que, apesar de o estudo ser restrito ao município do Rio de Janeiro e dos limites apresentados, o número de mulheres sintomáticas estimado é expressivo e os resultados encontrados podem contribuir para o planejamento das ações de controle do câncer de mama.
CONTRIBUIÇÕES
Todas as autoras contribuíram substancialmente na concepção e/ou no planejamento do estudo; na obtenção, análise e interpretação dos dados; na redação e revisão crítica; e aprovaram a versão final a ser publicada.
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES
Nada a declarar.
FONTES DE FINANCIAMENTO
Não há.
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Recebido em 10/5/2023
Aprovado em 17/8/2023
Editora-científica: Anke Bergmann. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-1972-8777
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