ARTIGO ORIGINAL
Políticas Públicas de Saúde para o Enfrentamento do Câncer no Brasil: Análise dos Planos Estaduais de Atenção Oncológica
Public Health Policies to Combat Cancer in Brazil: Analysis of State Cancer Care Plans
Políticas de Salud Pública para Combatir el Cáncer en Brasil: Análisis de los Planes Estatales de Atención al Câncer
https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2024v70n1.4454
Fernanda Angélica da Silva1; Emmanuel Santos Trindade2; Bia Guimarães Santiago3; Gabriela Vital Afonso4; Hebert Luan Pereira Campos dos Santos5; Nília Maria de Brito Lima Prado6
1,5Liga Acadêmica de Oncologia Clínica e Cirúrgica do Sudoeste Baiano. Universidade Federal da Bahia (UFBa). Vitória da Conquista (BA), Brasil. E-mails: fernandaangelica0374@gmail.com; fernanda.angelica@ufba.br; ohebertluan@gmail.com. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0003-4156-274X; Orcid: iD: https://orcid.org/0000-0003-2722-7945
2-4Liga Acadêmica de Oncologia Clínica e Cirúrgica do Sudoeste Baiano. Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (Uesb). Vitória da Conquista (BA), Brasil. E-mails: emmanuelstrindade@gmail.com; biagsantiago@gmail.com; gabrielaafonso33@gmail.com. Orcid iD: https://orcid.org/0009-0008-5878-596X; Orcid iD: https://orcid.org/0009-0007-0258-7027; Orcid iD: https://orcid.org/0000-0003-1035-9298
6UFBa, Instituto Multidisciplinar em Saúde (IMS), Instituto de Saúde Coletiva (ISC), Observatório de Análise Política em Saúde. Vitória da Conquista (BA), Brasil. E-mails: nilia.ufba@gmail.com; nilia.prado@ufba.br. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8243-566
Endereço para correspondência: Fernanda Angélica da Silva. UFBa/IMS/Campus Anísio Teixeira. Rua Hormindo Barros, 58, Quadra 17, Lote 58 – Candeias. Vitória da Conquista (BA), Brasil. CEP 45029-094. E-mails: fernandaangelica0374@gmail.com; fernanda.angelica@ufba.br
RESUMO
Introdução: O crescente número de mortalidade por neoplasias tem apontado para a necessidade de adoção de medidas sustentáveis e regionalmente situadas para prevenção e controle do câncer. Ao longo dos mais de 30 anos de existência do Sistema Único de Saúde (SUS), as políticas de Atenção Oncológica evoluíram de um modelo fragmentado rumo à noção de integralidade da assistência e qualificação da rede de atenção à pessoa com câncer. Objetivo: Analisar os Planos Estaduais de Atenção Oncológica dos Estados brasileiros, conforme previsto pelas Portarias n.º 874 de 2013 e n.º 1.399 de 2019, e descrever os dados de assistência e indicadores de saúde relacionados aos Estados que contemplam o planejamento da referida assistência. Método: Estudo de caráter misto com abordagem qualitativa baseada em revisão documental dos Planos Estaduais de Atenção Oncológica, e abordagem quantitativa realizada a partir de um estudo descritivo dos dados epidemiológicos relacionados ao câncer no Brasil. Resultados: Apenas 63% dos Estados brasileiros (n = 17) têm operacionalizado Planos Estaduais de Atenção Oncológica; destes, a maioria possui Planos em desacordo com a Portaria n.º 874. Conclusão: A ausência de Planos Estaduais para Atenção Oncológica aponta para urgência em estabelecer nacionalmente esforços para que os Estados assumam o compromisso de desenvolver o planejamento e a programação de ações em serviços para o enfrentamento do câncer como um problema de saúde pública.
Palavras-chave: Política de saúde/Brasil; Planos Governamentais de Saúde; Gestão em saúde; Neoplasias/epidemiologia; Sistema Único de Saúde.
ABSTRACT
Introduction: The growing number of deaths by neoplasms has indicated the necessity to adopt sustainable, regionally-based measures to prevent and control cancer. Along more than 30 years of existence of the National Health System (SUS), cancer care policies have evolved from a fragmented model towards a concept of integrality and qualification of the cancer care network. Objective: Review brazilians State Oncology Care Plans according to Ordinance 874 of 2013 and Ordinance 1,399 of 2019, and to describe care data and health indicators of the States that comply with these two Ordinances. Method: Qualitative document-review of the States’ Cancer Care Plans and quantitative approach study describing cancer epidemiological data in Brazil. Results: Only 63% of Brazilian States (n = 17) have implemented oncology care plans and of these, most does not comply with Ordinance 874. Conclusion: The lack of State oncology care plans highlights the urgency to establish nation-wide efforts for the States to engage in developing action planning and programmes to tackle cancer as a public health problem.
Key words: Health policy/Brazil; State Health Plans; Health Management; Neoplasms/epidemiology; Unified Health System.
RESUMEN
Introducción: El creciente número de muertes por neoplasias ha señalado la necesidad de adoptar medidas sostenibles y de base regional para prevenir y controlar el cáncer. A lo largo de los más de 30 años de existencia del Sistema Único de Salud (SUS), las políticas de atención oncológica evolucionaron de un modelo fragmentado hacia la noción de atención integral y cualificación de la red de atención a las personas con cáncer. Objetivo: Analizar los Planes Estaduales de Atención Oncológica de los Estados brasileños, previstos en la Ordenanza n.º 874 de 2013 y en la Ordenanza n.º 1.399 de 2019, y describir los datos asistenciales e indicadores de salud relacionados con los Estados que contemplan la planificación de esta atención. Método: Estudio de método mixto, con un enfoque cualitativo basado en una revisión documental de los Planes Estatales de Atención Oncológica y un enfoque cuantitativo basado en un estudio descriptivo de los datos epidemiológicos relacionados con el cáncer en Brasil. Resultados: Sólo el 63% de los Estados brasileños (n = 17) tienen Planes Estaduales de Atención Oncológica operacionalizados y, de ellos, la mayoría tiene Planes que no están alineados con la Ordenanza 874. Conclusión: La ausencia de planes estaduales de atención oncológica señala la urgente necesidad de establecer esfuerzos nacionales para que los Estados asuman el compromiso de desarrollar la planificación y programación de acciones en los servicios para enfrentar el cáncer como problema de salud pública.
Palabras clave: Política de salud/Brasil; Planes Estatales de Salud; Gestión en Salud; Neoplasias/epidemiología; Sistema único de Salud.
INTRODUÇÃO
O câncer é considerado um problema de saúde pública em todo o mundo e as estimativas apontam para um crescimento gradativo da morbimortalidade pela doença nos próximos anos¹. No Brasil, o câncer é considerado a segunda principal causa de morte desde 2003, configurando-se como uma doença de alta complexidade e desafiadora para o Sistema Único de Saúde (SUS), haja vista as dificuldades no que tange ao acesso ao diagnóstico e tratamento em tempo oportuno².
Ao longo dos mais de 30 anos de existência do SUS, as políticas de Atenção Oncológica passaram de uma perspectiva fragmentada em diferentes programas nacionais de prevenção, detecção precoce e acesso ao tratamento oncológico concentrado em hospitais especializados para uma perspectiva de integralidade da assistência e qualificação da rede de atenção à pessoa com câncer3. Em 2005, o Ministério da Saúde, por meio da Portaria GM/MS n.º 2.4394, criou a Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO), considerada um marco na superação da visão fragmentada da assistência oncológica e uma iniciativa central para a garantia de um conjunto de ações envolvendo não apenas o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e os cuidados paliativos, mas também a promoção e a prevenção da saúde.
Em 2013, a PNAO foi substituída pela Portaria n.º 8745, que instituiu a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer (PNPCC) na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Além de reafirmar o objetivo de reduzir a incidência e a morbimortalidade por câncer no país, a PNPCC estabeleceu como competência das Secretarias Estaduais de Saúde a definição de estratégias de articulação com as Secretarias Municipais de Saúde, com vistas ao desenvolvimento de planos regionais para garantir a prevenção e o cuidado integral da pessoa com câncer, bem como coordenar a organização e a implantação dos planos regionais e da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no SUS5.
Mais recentemente, em 2019, o Ministério da Saúde redefiniu os critérios e parâmetros referenciais para a habilitação de estabelecimentos de saúde na alta complexidade em oncologia no âmbito do SUS por meio da Portaria n.º 1.3996. Em seu anexo II, a portaria apresenta os principais pontos que devem ser contemplados no Plano de Atenção para o Diagnóstico e o Tratamento do Câncer, que integra as ações para a prevenção e o controle do câncer e tangencia a Atenção Especializada com a Atenção Primária à Saúde.
Embora a PNPCC tenha completado dez anos de publicação e há cinco anos o Ministério da Saúde tenha publicado a Portaria n.º 1.3996, nota-se uma ausência de estudos que busquem analisar os Planos Estaduais de Atenção Oncológica. Ao mesmo tempo, apesar da expansão da assistência oncológica no país nos últimos anos, ainda persistem desafios para o acesso qualificado ao diagnóstico e tratamento considerando as diferentes realidades locorregionais7. Para superá-los, é necessário compreender quais estratégias, ações e políticas de saúde têm sido instituídas pelos Estados brasileiros para o enfrentamento do câncer como um problema de saúde pública. Nesse sentido, este artigo possui como objetivo analisar os Planos Estaduais de Atenção Oncológica dos Estados brasileiros conforme previsto pelas Portarias n.º 8745 de 2013 e n.º 1.3996 de 2019 e descrever os dados de assistência à saúde e indicadores de saúde relacionados à Atenção Oncológica dos Estados brasileiros que possuem Planos Estaduais de Atenção Oncológica.
MÉTODO
Estudo de caráter quali-quantitativo com adoção de múltiplas técnicas para a produção e análise de dados. Os dados quantitativos foram constituídos pelos indicadores epidemiológicos para analisar a atenção oncológica. Os dados qualitativos foram investigados, a partir da identificação e análise dos planos de saúde estaduais.
Pretendeu-se discutir, à luz dos indicadores e dos instrumentos de planejamento, em especial os Planos Estaduais de Saúde, o potencial impacto da conformação pretendida para a atenção oncológica mediante a disposição estratégica de lideranças estaduais autônomas articuladas pelos gestores federais.
No estudo qualitativo, foi desenvolvida uma revisão documental, a partir da análise dos Planos Estaduais de Atenção Oncológica dos Estados brasileiros. Para coleta dos dados, foi realizada uma busca sistemática dos Planos Estaduais de Atenção Oncológica dos 26 Estados brasileiros e Distrito Federal (DF) nos sites eletrônicos governamentais das respectivas Secretarias Estaduais de Saúde. Em cada site, utilizou-se a ferramenta de busca com os seguintes termos: Atenção Oncológica; Plano de Atenção ao Câncer; Oncologia; Câncer (Figura 1).
Nos casos em que não foram localizados os Planos Estaduais em sites eletrônicos das Secretarias, seguiu-se com a busca por meio do Google Acadêmico com a combinação de palavras: “Atenção Oncológica” AND “nome do Estado”; “Plano de atenção ao câncer” AND “nome do Estado”, presentes em qualquer parte do texto, realizando a varredura dos 100 primeiros resultados (Figura 1).
Figura 1. Fluxograma do processo de coleta dos Planos Estaduais de Atenção Oncológica
Fonte: Adaptado de PRISMA 20208.
Consideraram-se critérios de elegibilidade os Planos Estaduais que tratassem especificamente sobre o controle do câncer no Estado a partir do ano de 2013, quando foi publicada a Portaria n.º 8745, de 16 de maio de 2013, até o ano de 2023, período em que foi realizada a coleta dos dados. Foram excluídos os Planos Estaduais de Saúde, tendo em vista serem documentos que não tratam exclusivamente sobre controle do câncer, e os planos encontrados em forma de slide, por não possuírem um caráter oficial.
Posteriormente, procedeu-se à sistematização dos dados por meio da 1) pré-leitura dos documentos; 2) leitura seletiva; 3) categorização dos trechos identificados a partir da leitura seletiva; e, por fim, 4) análise descritiva e reflexiva dos dados9. Foi elaborado um quadro analítico em Microsoft Excel contendo os elementos que deveriam compor os Planos Oncológicos Estaduais, conforme os artigos n.º 21 e 23 da Portaria n.º 874 de 20135 e pela Portaria n.º 1.3996 de 2019: 1) dados epidemiológicos do contexto oncológico regional com base nos Registros Hospitalares de Câncer (RHC) e Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP); 2) descrição da rede de atenção com definição de fluxos e linhas de cuidado de tumores específicos; 3) avaliação e monitoramento dos serviços prestados; 4) metas e indicadores para melhoria progressiva da assistência5.
Na etapa quantitativa do estudo, foi realizada uma análise descritiva dos dados de assistência à saúde e indicadores de saúde relacionados à Atenção Oncológica, visando complementar a análise desenvolvida sobre os Planos Estaduais de Atenção Oncológica. Para caracterizar a assistência à saúde dos Estados, foram avaliados o número absoluto de hospitais habilitados para o tratamento oncológico segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), incluídos os Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon), Hospitais de Câncer, Serviços de Cirurgia Oncológica e Serviços de Radioterapia; o número de médicos oncologistas que atendiam no SUS em dezembro de 2022 dividido pela população total de cada Estado multiplicado por 100 mil habitantes; número de aparelhos de tomografia, ressonância e mamografia disponíveis no SUS em dezembro de 2022 dividido pela população total de cada Estado multiplicado por 100 mil habitantes. A população total dos Estados tomou como base os dados disponíveis pelo Censo Demográfico de 202211 disponibilizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Os dados referentes ao número absoluto de hospitais e estabelecimentos em oncologia foram obtidos do Instituo Nacional de Câncer (INCA)12 e CNES10. O número de aparelhos de tomografia, ressonância e mamografia, bem como o número de médicos foi obtido por meio do Departamento de Informática do SUS (DATASUS)13.
Para os indicadores de saúde, recorreu-se à taxa média anual de mortalidade por câncer, tomando como numerador o número de óbitos por neoplasias (capítulo II da 10ª Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde –CID-10)14 disponibilizado pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)15, entre os anos de 2013 e 2022, para cada Estado, e como denominador a população total de cada Estado segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua (PNADC) do IBGE para cada ano, multiplicado por 100 mil habitantes; número de casos com tempo entre o diagnóstico e o tratamento de 60 dias e a porcentagem de casos diagnosticados que respeitaram esse tempo conforme o preconizado pela Lei n.º 12.732 de 201216, ambos disponibilizados pelo PAINEL-Oncologia DATASUS13.
Por utilizar exclusivamente dados disponibilizados publicamente, conforme a Resolução n.º 466 de 201217 do Conselho Nacional de Saúde, não foi necessário submeter o projeto à apreciação de um Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos.
RESULTADOS
Das 27 Unidades da Federação brasileira, 17 formularam e publicizaram Planos Estaduais específicos para a Atenção Oncológica considerando o período analisado (2013-2023). Quanto à distribuição por Região do país, verificou-se que 100% dos Estados do Sul (n = 3) e do Sudeste (n = 4), 78% (n = 7) dos Estados do Nordeste, 50% (n = 2) dos Estados do Centro-Oeste e apenas 14% (n = 1) dos Estados do Norte formularam e publicizaram um plano específico para o combate ao câncer18-34. Destaca-se que, nas buscas dos Estados do Tocantins e Alagoas, foram localizados apenas um esboço do plano em formato de slide, mas nenhum documento oficial foi publicado nos sites das respectivas secretarias de saúde, sendo considerados como “Estados sem Planos Estaduais específicos de Atenção Oncológica”35,36. Dos 17 planos encontrados, nove eram de antes de 2018, isto é, anteriores à Portaria n.º 1.399 de 2019. O documento mais atualizado foi o plano do Estado de Santa Catarina de 2022 e o mais desatualizado o plano do Estado do Piauí de 2014.
Dos 17 planos encontrados, apenas dois, os de Rio Grande do Sul e de Minas Gerais, seguiram integralmente as recomendações gerais da Portaria n.º 874 de 20135, ou seja, continham em seu escopo: 1) dados epidemiológicos do contexto oncológico regional com base nos RHC e RCBP; 2) descrição da rede de atenção com definição de fluxos e linhas de cuidado de tumores específicos; 3) avaliação e monitoramento dos serviços prestados; 4) metas e indicadores para melhoria progressiva da assistência, conforme ilustrado no Quadro 129,31. Os planos dos Estados Bahia, Rio de Janeiro e Espírito Santo também foram considerados completos, apesar de apresentarem uma rede de atenção oncológica generalista, sem o recorte para linhas de cuidado voltadas a tumores específicos, aspecto ausente em 65% (n = 11) dos planos analisados18,20,23, além disso, dos planos encontrados, 53% (n = 9) não possuíam dados epidemiológicos próprios, coletados e gerenciados dentro do Estado com base nos RHC e RCBP. A ausência de sistemas de avaliação e monitoramento dos serviços foi encontrada em 53% (n = 9) dos planos e coincide com os Estados que não possuíam o controle dos seus dados epidemiológicos. Referente à presença de metas e indicadores para melhoria da assistência oncológica, constatou-se que 41% (n = 7) dos Planos Estaduais não possuíam metas e indicadores traçados (Quadro 1).
Quadro 1. Quadro analítico dos Planos Estaduais de Atenção Oncológica, segundo as recomendações da PNPCC e da Portaria n.º 1.399 de 2019
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Região |
Recomendações Priorizadas pela PNPCC e pela Portaria n.º 1.399 de 2019 |
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Estados que possuem o Plano Estadual de Atenção Oncológica |
Epidemiologia do contexto oncológico regional com base nos RHC e RCBP |
Descrição da rede de atenção com definição de fluxos e linhas de cuidado de tumores específicos |
Avaliação e monitoramento dos serviços prestados |
Metas e indicadores para melhoria progressiva da assistência |
|
Norte |
Pará |
Não |
Sim* |
Não |
Não |
|
Nordeste |
Maranhão |
Não |
Sim* |
Sim |
Não |
|
Piauí |
Não |
Sim* |
Sim |
Não |
|
|
Rio Grande do Norte |
Não |
Sim* |
Não |
Não |
|
|
Paraíba |
Não |
Sim |
Não |
Não |
|
|
Pernambuco |
Não |
Sim* |
Não |
Sim |
|
|
Sergipe |
Sim |
Sim* |
Sim |
Sim |
|
|
Bahia |
Sim |
Sim* |
Sim |
Sim |
|
|
Sudeste |
Minas Gerais |
Sim |
Sim |
Sim |
Sim |
|
Espírito Santo |
Sim |
Sim* |
Sim |
Sim |
|
|
Rio de Janeiro |
Sim |
Sim* |
Sim |
Sim |
|
|
São Paulo |
Sim |
Sim* |
Não |
Não |
|
|
Sul |
Paraná |
Sim |
Sim |
Não |
Não |
|
Santa Catarina |
Não |
Sim* |
Não |
Não |
|
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Rio Grande do Sul |
Sim |
Sim |
Sim |
Sim |
|
|
Centro-Oeste |
Mato Grosso |
Não |
Sim |
Sim |
Sim |
|
Distrito Federal |
Não |
Sim |
Sim |
Não |
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Fonte: Adaptado de Portaria n.º 1.399 de 20196.
Legendas: PNPCC = Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer; RHC = Registros Hospitalares de Câncer; RCBP = Registros de Câncer de Base Populacional.
* Estados que possuem rede de atenção, mas não definem linhas de cuidado para tumores específico.
A avaliação da assistência à saúde revelou que o número de serviços de oncologia variou significativamente entre os Estados com uma maior concentração de serviços nas Regiões Sudeste e Sul, com 51,9% e 23,1% dos serviços, respectivamente; e menor concentração nas Regiões Norte e Centro-Oeste, com 1,82% e 4,86% dos serviços cada. A média nacional é de 1,38 médicos oncologistas por 100 mil habitantes, nenhum Estado do Norte atingiu a média nacional, apenas quatro Estados do Nordeste (Rio Grande do Norte (2,6), Pernambuco (2,0), Alagoas (1,6) e Sergipe (2,0)) atingiram essa média; a maioria dos Estados das Regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste atingiu a média nacional, com exceção do Espírito Santo (1,0) na Região Sudeste; e Mato Grosso (0,7) e Goiás (0,9) na Região Centro-Oeste. Em relação às ferramentas diagnósticas, os tomógrafos possuem média nacional de 1,3 aparelho por 100 mil habitantes, com apenas dois Estados, Acre e Amazonas, com menos de um aparelho por 100 mil habitantes. O mesmo padrão é observado para os aparelhos de ressonância e mamografia, com médias respectivas de 0,6 e 0,4 por 100 mil habitantes; a maioria dos Estados atingiu a média nacional nesse quesito (Tabela 1).
Observaram-se taxas de mortalidade elevadas para todos os Estados brasileiros. As maiores taxas se concentraram no Sul, com destaque ao Rio Grande do Sul com 168,99, a maior taxa do Brasil. Já as menores taxas se concentraram no Norte e Nordeste, com destaque para o Pará, com taxa equivalente a 58,86 (Tabela 1).
Tabela 1. Indicadores de assistência à saúde dos Estados que possuem Plano Estadual de Atenção Oncológica, Brasil, 2022
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Região/ Unidade da Federação |
Número de serviços de oncologia1 |
Médicos oncologistas2 |
Tomógrafos2 |
Ressonância magnética2 |
Mamógrafos2 |
Mortalidade por câncer2 |
Casos com tempo-tratamento em até 60 dias3 |
% casos com tempo-tratamento dentro do preconizado3 |
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Norte |
|
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|
|
|
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|
|
|
|
Pará |
6 |
0,4 |
1 |
0,4 |
0,2 |
58,86 |
16.218 |
34,62% |
|
|
Nordeste |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Maranhão |
10 |
0,4 |
1,2 |
0,2 |
0,3 |
59,92 |
23.555 |
28,90% |
|
|
Piauí |
4 |
0,5 |
1,5 |
0,4 |
0,3 |
84,72 |
16.863 |
47,89% |
|
|
Rio Grande do Norte |
6 |
2,6 |
1 |
0,5 |
0,6 |
98,51 |
31.165 |
36,47% |
|
|
Paraíba |
5 |
1,2 |
1,5 |
0,5 |
0,6 |
99,76 |
18.398 |
31,26% |
|
|
Pernambuco |
13 |
2 |
1 |
0,6 |
0,4 |
95,55 |
43.814 |
32,10% |
|
|
Sergipe |
3 |
2 |
1 |
0,3 |
0,5 |
78,05 |
7.964 |
35,35% |
|
|
Bahia |
19 |
1 |
1,1 |
0,6 |
0,3 |
84,59 |
54.554 |
36,64% |
|
|
Sudeste |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Minas Gerais |
40 |
3,3 |
1,5 |
0,6 |
0,4 |
111,21 |
157.037 |
39,25% |
|
|
Espírito Santo |
7 |
1 |
1,2 |
0,7 |
0,7 |
108,71 |
29.786 |
37,39% |
|
|
Rio de Janeiro |
32 |
1,5 |
1,4 |
0,5 |
0,4 |
128,11 |
58.681 |
29,03% |
|
|
São Paulo |
92 |
2,3 |
1,0 |
0,5 |
0,2 |
121,82 |
263.839 |
33,73% |
|
|
Sul |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Paraná |
26 |
1,9 |
1,4 |
0,7 |
0,3 |
126,46 |
140.303 |
48,95% |
|
|
Santa Catarina |
19 |
1,7 |
2 |
1,1 |
0,6 |
126,30 |
64.665 |
33,17% |
|
|
Rio Grande do Sul |
31 |
2,2 |
1,7 |
0,9 |
0,4 |
168,99 |
125.037 |
38,64% |
|
|
Centro-Oeste |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mato Grosso |
5 |
0,7 |
2,1 |
1 |
0,8 |
81,04 |
18.106 |
45,19% |
|
|
Distrito Federal |
11 |
3,3 |
1,1 |
1 |
0,2 |
88,29 |
11.332 |
42,58% |
|
Fonte: Elaborado a partir de dados do DATASUS e CNES.
1Hospitais habilitados para o tratamento oncológico segundo o CNES.
2Por 100 mil habitantes.
3Conforme preconizado pela Lei n.º 12.73216 de 22 de novembro de 2012.
Referente ao tempo para estabelecer o tratamento preconizado de até 60 dias, os três Estados com a maior porcentagem dos casos que iniciaram o tratamento em tempo hábil foram, respectivamente, Paraná (48,95%), Piauí (47,89%) e Mato Grosso (45,19%). Enquanto os Estados do Maranhão (28,90%), Rio de Janeiro (29,03%) e Paraíba (31,26%) foram os que tiveram os menores números de pacientes que iniciaram o tratamento em até 60 dias do diagnóstico. Destaca-se que os dados não objetivaram estabelecer uma relação causal entre a implementação da PNPCC em 2013 e o impacto direto na redução da porcentagem tempo-tratamento de 60 dias.
DISCUSSÃO
Os Planos Municipais e Estaduais de Saúde constituem um elemento importante da gestão do SUS, fazendo composição com demais elementos do planejamento da gestão pública como o Plano Plurianual, a Lei de Diretrizes Orçamentárias e as Leis Orçamentárias Anuais, oficializando e legitimando prioridades de gestão. No caso dos Planos Estaduais de Saúde analisados, depreende-se que o tema do câncer vem assumindo um papel cada vez maior no planejamento dos gestores, com alguns avanços importantes no período.
Todavia, algumas considerações são importantes para a análise desse cenário. Observaram-se os pressupostos contidos nas recomendações descritas pela Portaria n.º 874 de 20135, sendo notável a heterogeneidade entre os documentos analisados. No que tange à análise da relação suficiência/dependência, os resultados mostram perfis muito diferentes nas Regiões estudadas.
Essas diferenças foram percebidas principalmente na estruturação da rede de atenção oncológica voltada às linhas de cuidado de tumores específicos. Nesse aspecto, quando analisadas a estruturação e a divulgação de linhas de cuidados no âmbito estadual, mesmo os documentos dos Estados Bahia, Rio de Janeiro e Espírito Santo, considerados completos, não contemplaram o recorte para linhas de cuidado.
Quanto aos fluxos para encaminhamento de usuários na rede de atenção, o Plano Oncológico do Estado do Pará mostrou-se o mais didático e completo para os tumores mais prevalentes da Região. Dessa forma, o Pará se destacou ao detalhar os fluxos de encaminhamentos e os pontos de atenção da rede em cada município, em um direcionamento muito claro tanto para o profissional da rede quanto para o usuário24.
A presença de metas e indicadores para a melhoria da assistência oncológica foi insuficiente na maioria dos documentos. Dessa forma, as considerações anteriormente realizadas ganham novo significado quando analisada a reorganização da assistência ao câncer por parte dos Estados. Notou-se que uma alta porcentagem de Estados não operacionalizou Planos Estaduais específicos para assistência ao câncer, considerando o proposto pelas Portarias n.º 874 de 20135 e n.º 1.399 de 20196.
Independentemente da mutabilidade do cenário político, é preciso consolidar alguns conceitos que foram edificados durante a história. O câncer é um problema social, portanto, o controle do câncer extrapola o âmbito da assistência à saúde. A redução nas taxas de mortalidade e o aumento da sobrevida dependem de fatores não clínicos, influenciados diretamente pelos determinantes sociais. O status socioeconômico, as desigualdades étnicas e o acesso aos seguros de saúde, por exemplo, já foram analisados como determinantes para a sobrevida em pacientes oncológicos37-39.
A recente implementação da Lei n.º 14.758, de 2023, que institui a nova PNPCC no âmbito SUS e o Programa Nacional de Navegação da Pessoa com Diagnóstico de Câncer, corrobora essa visão ampliada acerca da assistência oncológica40. Eixos relacionados ao combate de agentes carcinogênicos, à incorporação de novas tecnologias e à assistência em cuidados paliativos são alguns dos destaques que essa nova lei agrega às políticas anteriores.
Dos Estados analisados, 63% (n = 17) apresentavam planos próprios e, daqueles que os possuíam, muitos não abordavam todos os aspectos preconizados pela PNPCC (dados epidemiológicos regionais, descrição da rede de atenção à saúde, avaliação e monitoramento dos serviços, metas e indicadores da assistência)5. Além disso, apenas uma pequena parcela dos Planos Estaduais era atualizada com frequência, levantando dúvidas quanto ao atual cenário da oncologia no sistema de saúde dos seus Estados.
Não obstante a importância desses documentos, é mister observar que as ações de planejamento de gestão dos entes federativos no âmbito do SUS não se circunscrevem aos planos de saúde. Há outros instrumentos de planejamento que podem e rotineiramente são utilizados para esse fim. Nessa direção, percebeu-se que os Planos Estaduais consideram o câncer como prioridade, reconhecendo a análise dos dados epidemiológicos.
Em relação aos dados analisados, foi notável uma maior concentração de serviços de oncologia nas Regiões Sudeste e Sul. O presente cenário é reflexo de um ciclo histórico de confluência econômica que revê prioritariamente a atenção da agenda pública durante as fases iniciais de Definição e Organização das políticas de atenção oncológica do período pós-SUS41.
Os esforços efetivos para a maior descentralização da assistência oncológica, marcados pela criação da primeira PNAO por meio da Portaria n.º 2.439 de 20054, na fase de Expansão, são bastante contemporâneos considerando-se que os debates acerca do controle do câncer no Brasil tiveram seu marco inicial por volta da década de 1990 com a criação da Portaria n.º 3.535 de 199842 e a implementação dos Centros de Referências (CR) habilitados ao manejo de qualquer neoplasia.
A escassez de médicos especialistas na Região Norte é outro ponto de destaque do presente estudo. A questão não é diretamente abordada na política de 2013 com estratégias de incentivo à migração e permanência desses profissionais ou metas para ampliação de recursos humanos5, embora esta sugira da necessidade de apoiar os municípios na educação permanente, e que os pontos de atenção à saúde deverão garantir tecnologias adequadas e profissionais aptos e suficientes para atender à Região de saúde.
Em relação especificamente aos dados de presença de aparelhos, nota-se que os aparelhos de tomografia, ressonância e mamografia existiam em todos os Estados de modo relativamente homogêneo. A presença desses recursos é indispensável à investigação diagnóstica de uma ampla gama de neoplasias. No entanto, a sua presença por si só não garante a concretização do diagnóstico precoce, e as dificuldades em consolidar o rastreamento ainda foram encontradas.
Alguns fatores dependentes do aparelho, dos profissionais que realizam e laudam os exames, e da própria gestão do sistema de saúde poderiam tentar justificar a disparidade entre a presença de recursos e a dificuldade de rastreamento. Em relação ao aparelho, não basta a sua pura existência, ele precisa estar operante, o que demanda manutenções periódicas preventivas e corretivas, além da necessidade de estar associado a um bom sistema de software que permita cortes mais finos para obter imagens mais precisas. É preciso considerar também que a ressonância e a tomografia são recursos diagnósticos para patologias não oncológicas, o que dificulta mensurar efetivamente o acesso dos pacientes oncológicos a esses recursos.
Em relação aos profissionais que realizam o laudo, há uma grande demanda de recursos humanos, ou seja, a necessidade de médicos e técnicos capacitados e treinados para identificar mesmo as alterações mais discretas. Em relação à própria gestão do serviço, sabe-se que o rastreamento e o acompanhamento de recidivas dependem de exames seriados, o que implica a necessidade de garantir o comparecimento e o acesso desses pacientes em tempo hábil para o diagnóstico precoce. Desse modo, a presença de ferramentas de imagem diagnósticas é apenas um recorte do acesso efetivo a esses recursos.
Outro ponto importante que se depreende sobre a questão é que, apesar da melhor infraestrutura para o diagnóstico, as maiores taxas de mortalidade se concentraram no Sul, com destaque ao Rio Grande do Sul; e as menores taxas se concentraram no Norte e Nordeste. Tal cenário pode ser um reflexo da subnotificação pela escassez de recursos nas Regiões Norte e Nordeste. Os números apontam que há, aparentemente, ainda um caminho relativamente grande a ser percorrido para a viabilização de itinerários mais seguros e adequados, visando ao diagnóstico precoce e à redução da morbimortalidade relacionada.
Algumas limitações deste artigo merecem ser destacadas: não foram analisados os Planos Estaduais de Saúde, instrumentos fundamentais do planejamento em saúde dos Estados. Destaca-se que, embora nenhuma das duas Portarias (n.º 874 de 20135 e n.º 1.399 de 20196) limitem a formalização do Plano em um documento específico de controle do câncer, considera-se que a confecção de um plano específico para a Atenção Oncológica fortalece o combate ao câncer, especialmente diante do cenário de alta mortalidade e incidência de neoplasias nos Estados brasileiros.
Outro ponto não mencionado é a associação dos Planos Estaduais de Atenção Oncológica com outras políticas públicas estaduais de saúde que se relacionam com a incidência de neoplasias e seu diagnóstico, tais como a saúde da mulher e os programas de imunização. Mesmo com tais limitações, destaca-se que a literatura nacional carece de estudos que tratem sobre as políticas de Atenção Oncológica como proposto por este trabalho.
CONCLUSÃO
Apesar de um conjunto de políticas que orientem a reorganização da assistência ao câncer por parte dos Estados e municípios brasileiros, os objetivos propostos ainda não foram alcançados.
É notável a manutenção no cenário dos indicadores de saúde cuja maioria dos pacientes oncológicos ainda leva mais de 60 dias entre o diagnóstico de sua patologia e o início do tratamento. Tal cenário evidencia que persiste na maior parte dos Estados brasileiros déficit de serviços, e recursos técnicos e humanos para o adequado tratamento de todos os pacientes oncológicos pelo SUS, sendo as Regiões Norte e Nordeste as mais desfavorecidas em todos os quesitos, embora alguns Estados, como a Bahia e o Pará, tenham se destacado na formulação dos seus respectivos planos, esse fato se reflete na manutenção de elevadas taxas de incidência e mortalidade por doenças oncológicas em nível nacional.
Fica evidente que o cumprimento da elaboração de Planos Estaduais segue a tendência histórica de concentração de avanços nos serviços de saúde nas Regiões de maior renda e maior densidade tecnológica. A negligência quanto à elaboração de planos por Estados com piores indicadores epidemiológicos e menor acesso a serviços pode contribuir com a perpetuação de sua situação saúde-doença negativa.
Diante do exposto, a atuação da oncologia no SUS ainda apresenta uma série de obstáculos para garantir acesso e tratamento efetivo para a população nacional. Estudos avaliativos tradicionais poderiam ajudar a compreender aspectos quantitativos, bem como verificar quais ações realizadas pelos planos tiveram maior ou menor impacto para cada Estado, contribuindo para a sistematização continua das necessidades e aprimoramento do planejamento estratégico em cada local.
CONTRIBUIÇÕES
Todos os autores contribuíram substancialmente na concepção e no planejamento do estudo; na obtenção, análise e interpretação dos dados; na redação e revisão crítica; e aprovaram a versão final a ser publicada.
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES
Nada a declarar.
FONTES DE FINANCIAMENTO
Não há.
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Recebido em 23/11/2023
Aprovado em 6/3/2024
Editor-associado: Mario Jorge Sobreira da Silva. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-0477-8595
Editora-científica: Anke Bergmann. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-1972-8777
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