ARTIGO ORIGINAL

 

Construção de um Guia para Avaliação e Manejo Fisioterapêutico da Dor em Pacientes com Câncer

Construction of a Guide for Assessment and Physiotherapeutic Management of Pain in Cancer Patients

Construcción de una Guía para la Evaluación y Manejo Fisioterapéutico Del Dolor en Pacientes con Cáncer

https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2024v70n1.4522

Patricia Almeida Chelles1; Livia Costa de Oliveira2; Luciana Silva Couto3; Simone Garruth dos Santos Machado Sampaio4; Fernando Lopes Tavares de Lima5; Anke Bergmann6

1-4Instituto Nacional do Câncer (INCA), Unidade de Cuidados Paliativos. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mails: patalchelles@gmail.com; lillycostaoliveira@gmail.com; lucianacouto.fisio@gmail.com; simonegarruth@gmail.com. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0001-5687-0302; Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-5052-1846; Orcid iD: https://orcid.org/0009-0006-2870-567X; Orcid iD: https://orcid.org/0000-0001-5537-7399

5INCA, Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev). Rio de Janeiro (RJ), Brasil. E-mail: flima@inca.gov.br. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-8618-7608

6INCA, Grupo de Pesquisa em Epidemiologia Clínica. Rio de Janeiro (RJ), Brasil. E-mail: abergmann@inca.gov.br. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-1972-8777

Endereço para correspondência: Patricia Almeida Chelles. Rua Visconde de Santa Isabel, 274 – Vila Isabel. Rio de Janeiro (RJ), Brasil. CEP 20.560-120. E-mail: patalchelles@gmail.com

RESUMO

Introdução: A fisioterapia pode contribuir para o controle da dor em pacientes com câncer e estratégias educativas devem ser desenvolvidas para aumentar as ações fisioterapêuticas nesse contexto. Objetivo: Elaborar um guia para avaliação e manejo fisioterapêutico da dor no câncer. Método: Estudo desenvolvido em três etapas: 1. Análise descritiva de dados sociodemográficos, clínicos, funcionais, características da dor e tratamentos fisioterapêuticos realizados em pacientes com câncer em cuidados paliativos; 2. Desenvolvimento da versão preliminar do guia a partir dos resultados da primeira etapa e de conteúdo teórico na temática; 3. Realização de grupo focal composto por fisioterapeutas que originou a versão final do guia. Resultados: Foram incluídos 62 pacientes, principalmente do sexo feminino (69,3%). O sítio tumoral mais frequente foi o ginecológico (25,8%) e metade apresentou metástase óssea. O tipo de dor mais prevalente foi a neuropática (51,6%), localizada na coluna (29,0%). Os tratamentos fisioterapêuticos mais utilizados foram: posicionamento (98,0%), cinesioterapia (68,0%), deambulação (39,0%), uso de órteses (32,0%) e transcutaneous electrical nerve stimulation (21,0%). O grupo focal sugeriu alterações e avaliou positivamente a versão preliminar do guia, ressaltando que, além de ser elaborado com linguagem de fácil compreensão, possibilitou a visão integral sobre os métodos para avaliação e tratamento fisioterapêutico da dor. Conclusão: O conhecimento das caraterísticas dos pacientes, associado aos dados de literatura e à participação de profissionais especialistas, possibilitou a construção de um guia que foi desenvolvido para ser objetivo e de fácil compreensão para fisioterapeutas, contendo diversos recursos para avaliação e manejo fisioterapêutico da dor em pacientes com câncer.

Palavras-chave: Dor do Câncer; Modalidades de Fisioterapia; Hospitalização; Neoplasias/epidemiologia; Manejo da dor.

 

ABSTRACT

Introduction: Physiotherapy can contribute to control pain in cancer patients and educational strategies should be developed to increase physiotherapeutic actions in this context. Objective: To develop a guide for the assessment and physiotherapeutic management of cancer pain. Method: Study developed in three stages: 1. Descriptive analysis of sociodemographic, clinical, functional data, pain characteristics and physiotherapeutic treatments performed on cancer patients receiving palliative care; 2. Development of the preliminary version of the guide based on the results of the first stage and theoretical content; 3. Focus group formed by physiotherapists that resulted in the final version of the guide. Results: 62 patients were included, mainly females (69.3%). The most common tumor site was gynecological (25.8%) and half presented bone metastasis. Neuropathic pain (51.6%), located in the spine (29.0%) was the most prevalent type of pain. The physiotherapeutic treatments most used were: positioning (98.0%), kinesiotherapy (68.0%), walking (39.0%), orthoses (32.0%) and transcutaneous electrical nerve stimulation (21.0%). The focus group suggested changes and positively evaluated the preliminary version of the guide, highlighting that, in addition to an easy-to-understand language, it provided a comprehensive view of the methods for evaluating and physiotherapy treatment of pain. Conclusion: Knowledge of patients' characteristics, associated with literature data and the participation of expert professionals made it possible to create a guide developed to be objective and easy-to-understand for physiotherapists, containing several resources for assessment and physiotherapeutic management of pain in cancer patients.

Key words: Cancer Pain; Physical Therapy Modalities; Hospitalization; Neoplasms/epidemiology; Pain Management.

 

 

RESUMEN

Introducción: La fisioterapia puede contribuir al control del dolor en pacientes con cáncer y se deben desarrollar estrategias educativas para incrementar las acciones fisioterapéuticas en este contexto. Objetivo: Desarrollar una guía para la evaluación y manejo fisioterapéutico del dolor oncológico. Método: Estudio desarrollado en tres etapas: 1. Análisis descriptivo de datos sociodemográficos, clínicos, funcionales, características del dolor y tratamientos fisioterapéuticos realizados a pacientes con cáncer que reciben cuidados paliativos; 2. Elaboración de la versión preliminar de la guía con base en los resultados de la primera etapa y contenidos teóricos sobre el tema; 3. Realización de un grupo focal compuesto por fisioterapeutas que dio como resultado la versión final de la guía. Resultados: Se incluyeron 62 pacientes, principalmente mujeres (69,3%). La localización tumoral más frecuente fue ginecológica (25,8%) y la mitad presentó metástasis óseas. El tipo de dolor más prevalente fue el neuropático (51,6%), localizado en la columna (29,0%). Los tratamientos fisioterapéuticos más utilizados fueron: posicionamiento (98,0%), kinesioterapia (68,0%), marcha (39,0%), uso de órtesis (32,0%) y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (21,0%). El grupo focal sugirió cambios y evaluó positivamente la versión preliminar de la guía, destacando que, además de estar elaborada en un lenguaje fácil de entender, proporcionó una visión integral de los métodos de evaluación y tratamiento fisioterapéutico del dolor. Conclusión: El conocimiento de las características de los pacientes, asociado a los datos de la literatura y la participación de profesionales especialistas, permitió crear una guía desarrollada para ser objetiva y de fácil comprensión para los fisioterapeutas, que contiene diversos recursos para la evaluación y manejo fisioterapéutico del dolor en pacientes con cáncer.

Palabras clave: Dolor por Cáncer; Modalidades de fisioterapia; Hospitalización; Neoplasias/epidemiología; Manejo del Dolor.

 

 

INTRODUÇÃO

A dor no câncer está relacionada a vários fatores e pode ser caracterizada como aguda ou crônica, conforme os mecanismos fisiopatológicos. Além disso, pode ser classificada como nociceptiva, neuropática e mista, a depender do mecanismo causal^1,2.

 

A dor nociceptiva ocorre por resultado da ativação de mecanoceptores de alto limiar por forças mecânicas aumentadas. Quando o estímulo ocorre nos nociceptores superficiais, é chamada de dor nociceptiva somática, que geralmente é constante, bem localizada, piora com movimento e alivia com repouso; pode ser causada por metástases ósseas e infiltração tumoral de partes moles. Quando o estímulo ocorre nos nociceptores profundos, é chamada de nociceptiva visceral que é mal localizada ou referida, caracterizada como aperto ou pressão; pode ser decorrente de tumores abdominais primários ou metastáticos, e intermitente, tipo cólica, com ou sem reações autonômicas (náuseas, vômitos, sudorese), como em casos de obstrução intestinal maligna por exemplo^1,3-5.

 

A dor neuropática ocorre por consequência de injúria direta a um nervo ou de função nervosa anormal em qualquer ponto ao longo de todo trajeto neuronal, dos tecidos periféricos ao sistema nervoso central, sendo ocasionada pelo tratamento cirúrgico, quimioterápico e radioterápico, ou ainda por invasão tumoral. Como exemplos, podem ser citadas a polineuropatia por quimioterapia ou a mononeuropatia por invasão de plexo nervoso. A dor pode ser ainda irradiada quando aparece no trajeto nervoso onde o estímulo ocorre e pode ser referida quando aparece em local distante de onde ocorre o estímulo^6-8.

 

A percepção de dor é muito pessoal e possui componentes físico, emocional, social e espiritual, caracterizando o termo “dor total”. Esse sintoma traz grande sofrimento emocional, tristeza, depressão, dor existencial, frustração e raiva com a doença e seu tratamento, além de impactar na funcionalidade, independência para as atividades e na qualidade de vida relacionada à saúde^2,9,10.

 

Com o objetivo de controlar a dor, reduzir o risco de complicações funcionais e facilitar as atividades de vida diária (AVD), é imprescindível a avaliação individualizada de cada paciente e que seja instituída abordagem multidisciplinar. Em razão da subjetividade do sintoma, devem ser considerados o seu tempo de duração, a causa, a localização, as características, o tipo, a intensidade e o seu comportamento. O controle álgico é feito pelo uso de medicamentos e a associação de medidas não farmacológicas ao tratamento pode contribuir para a redução do uso de medicações e, consequentemente, minimizar os seus efeitos colaterais pelo uso em longo prazo^1,2.

 

Nesse contexto, o tratamento fisioterapêutico constitui-se de uma medida não farmacológica que utiliza recursos físicos para adjuvância ao controle de sintomas^10,11. No entanto, são escassas as evidências científicas e os materiais bibliográficos técnicos que possam nortear a prática do profissional fisioterapeuta no manuseio da dor em pacientes com câncer avançado. Dessa forma, o presente trabalho tem por objetivo a elaboração de um guia para avaliação e manejo fisioterapêutico da dor em pacientes com câncer.

 

MÉTODO

Estudo desenvolvido na internação hospitalar (IH) do Hospital do Câncer IV (HCIV), na unidade de cuidados paliativos do Instituto Nacional de Câncer (INCA), localizado na cidade do Rio de Janeiro (RJ), Brasil, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o número de parecer 4.729.007, de 24 de maio de 2021 (CAAE: 46226921.7.0000.5274), em conformidade com as recomendações das diretrizes de ética relacionadas aos estudos que envolvem seres humanos de acordo com a Resolução nº. 466/2012¹² do Conselho Nacional de Saúde.

 

Este estudo foi desenvolvido em três etapas, sendo uma de abordagem quantitativa (primeira); outra para elaboração da versão preliminar do guia (segunda); e, por fim, uma de metodologia qualitativa (terceira etapa).

 

Primeira etapa

A etapa quantitativa envolveu um estudo coorte prospectivo de pacientes com câncer avançado, independentemente da localização tumoral, de ambos os sexos, com queixa de dor no momento da admissão hospitalar, internados no HCIV entre junho de 2021 e abril de 2022 e atendidos pelo serviço de fisioterapia. Conforme a rotina institucional, o primeiro atendimento fisioterapêutico se deu em até 72 horas após a IH, e os pacientes foram acompanhados até o sétimo dia de IH.

 

Os critérios de inclusão foram: idade maior ou igual a 18 anos, apresentar dor abordada pelo serviço de fisioterapia conforme a rotina institucional no momento da admissão (excluindo epigastralgia, cefaleia, disúria etc.); possuir Karnofsky Performance Status (KPS) >30%; e concordar em participar e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídos aqueles que não tinham condições clínicas (desorientação/ alteração do nível de consciência, dispneia, náusea/vômito, sangramento) ou apresentavam dificuldade de compreender as perguntas da pesquisa.

 

Dados sociodemográficos, clínicos, funcionais, de características da dor e tratamentos fisioterapêuticos realizados foram coletados e registrados em formulário próprio por pesquisadores treinados em entrevistas face a face com o paciente e por meio consulta aos prontuários. As variáveis idade, sexo, sítio tumoral primário, progressão de doença oncológica, a presença de metástase óssea e eventos ósseos, aspectos inerentes à dor e funcionalidade referem-se ao baseline do estudo, ou seja, ao dia em que o paciente recebeu o primeiro atendimento fisioterapêutico.

 

Para avaliação da dor, foram considerados os critérios de diagnóstico da International Association for the Study of Pain (IASP). Foram avaliados presença de dor na admissão hospitalar ou antes da IH e o tempo de duração da dor (previamente à IH); os tipos de dor de acordo com seu mecanismo fisiopatológico (nociceptiva somática, nociceptiva visceral, neuropática e mista); e a localização da dor [cabeça, pescoço, tórax, abdome, pelve, membros superiores (MMSS), membros inferiores (MMII), coluna cervical, coluna torácica, coluna lombar e sacro]. Quanto às características do sintoma descritas pelo paciente, a dor foi classificada como espontânea, incidental ou por falha no fim de dose terapêutica. No momento da avaliação inicial, os pacientes foram questionados sobre fatores atuais ou prévios que, a partir de suas perspectivas, contribuíam para piora ou melhora do sintoma (ficar deitado; mudar de decúbito; sentar-se; deambular; respirar fundo; ou outro) e a sua intensidade pela escala verbal numérica (EVN), na qual o paciente atribuiu uma nota de 0 a 10, sendo “0” ausência de dor e “10” a dor mais intensa possível. Dessa maneira, considerando a EVN, a dor foi classificada como ausente (0), leve ou de fraca intensidade (1 a 3), moderada (4 a 6), ou intensa (7 a 10)^2,5.

 

A funcionalidade foi avaliada pela escala de Karnofsky Performance Status (KPS), que classifica o indivíduo quanto à capacidade de realizar trabalho ativo, autocuidado e necessidade de cuidados médicos frequentes em virtude da maior evidência de doença. Essa escala possui 11 categorias e cada uma é pontuada em 10%; uma pontuação mais baixa indica pior funcionalidade, assim 100% é função completa e 0%, morte¹³.

 

Além disso, considerando o período entre o primeiro atendimento fisioterapêutico até o sétimo dia de IH, foram totalizados o número de atendimentos fisioterapêuticos e os recursos fisioterapêuticos empregados [calor superficial, crioterapia, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), cinesioterapia motora, posicionamento, adaptação de coxim, terapia compressiva, órteses para estabilização esquelética, auxiliares de marcha, deambulação, práticas integrativas e complementares (PIC), outros recursos]. Estas, portanto, foram as únicas variáveis avaliadas considerando os sete dias de acompanhamento na coorte.

 

As análises foram realizadas utilizando o software SPSS¹⁴ versão 20.0 (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL, USA). As variáveis contínuas foram descritas em média e desvio-padrão ou em mediana e intervalo interquartil, enquanto as categóricas foram descritas em frequência absoluta e relativa.

 

Segunda etapa

A partir dos resultados da primeira etapa e do conteúdo teórico advindo de algumas referências selecionadas^{1,3,4,10,11,13,15-27}, foi desenvolvida a versão preliminar do guia por uma fisioterapeuta com experiência profissional na área (autora principal).

 

Terceira etapa

A terceira etapa, de metodologia qualitativa, contou com um grupo focal (GF) composto por fisioterapeutas para aperfeiçoar a proposta preliminar. Esse processo originou a versão final do guia, pautada na construção de uma visão coletiva da realidade quanto à avaliação e ao manejo fisioterapêutico da dor no câncer²⁸.

 

O GF foi realizado em um encontro que durou cerca de duas horas conforme a recomendação da literatura e composto por oito fisioterapeutas experientes no tratamento da dor no câncer, servidores das quatro unidades assistenciais do INCA (HCI, HCII, HCIII e HCIV), selecionados por conveniência^28,29, que assinaram o TCLE e tiveram disponibilidade na data e local estabelecidos. Buscou-se a composição de um grupo heterogêneo, no que se refere às áreas de atuação em oncologia clínica e cirúrgica, além de cuidados paliativos.

 

O GF ocorreu de forma presencial e foi conduzido por dois pesquisadores e com áudio gravação de seu conteúdo. Houve preparo do ambiente, visando dar conforto, privacidade e estimular a participação/ interação dos participantes.

 

Três fases compuseram a dinâmica do GF. Na primeira, houve apresentação do perfil dos pacientes identificados na primeira etapa dessa pesquisa. Na segunda, foram utilizadas perguntas para contextualizar o assunto, abordando temas sobre as concepções da dor no câncer, se o perfil dos pacientes atendidos pelos participantes correspondia ao encontrado no estudo e sobre as maneiras de avaliação e tratamento fisioterapêutico da dor nas unidades. Na terceira fase, a versão preliminar do guia foi revelada, com discussão aberta em cada item do guia. O consenso do grupo permitiu a construção e o aperfeiçoamento da última versão do guia finalizada no próprio GF por meio da expressão e argumentação de cada participante.

 

RESULTADOS

 

Primeira etapa

Foram avaliados 62 pacientes (Figura 1), cuja maioria possuía menos de 60 anos de idade (n = 42; 67,7%) e era do sexo feminino (n = 43; 69,3%). O sítio tumoral primário mais frequente foi o ginecológico (n = 16; 25,8%) seguido por mama (n = 10; 16,1%), metade da população estudada cursou com metástase óssea e 37,1% tiveram algum evento ósseo (Tabela 1).

 

 

 

 

Figura 1. Fluxograma de seleção de pacientes internados com dor na unidade de cuidados paliativos e acompanhados pelo serviço de fisioterapia (n = 62)

Fonte: Adaptado de PRISMA 2020³⁰.

Legendas: HCIV = Hospital do Câncer IV; n = número de observações.

*desorientação/alteração do nível de consciência n = 156; dispneia n = 12; náusea/vômito n = 19; sangramento n = 3.

**epigastralgia n = 4; cefaleia n = 7; disúria n = 4; outras n = 12.

 

 

Tabela 1. Caraterísticas de pacientes com câncer internados com dor em uma unidade de cuidados paliativos (n = 62)

Variáveis	Total n (%)
Idade (anos)
>60	20 (32,3)
<60	42 (67,7)
Sexo
Masculino	19 (30,7)
Feminino	43 (69,3)
Sítio tumoral primário
Ginecológicoa	16 (25,8)
Mama	10 (16,1)
Pulmão	6 (9,7)
CP	3 (4,8)
TOC	5 (8,1)
TGIb	6 (9,7)
Próstata	2 (3,2)
Outrosc	14 (22,6)
Progressão de doença
Local	8 (12,9)
Locorregional e metástase a distância	54 (87,1)
Metástase óssea
Não	31 (50,0)
Sim	31 (50,0)
Evento ósseod
Não	39 (62,9)
Sim	23 (37,1)

Legendas: n = frequência absoluta; % = frequência relativa; CP = cabeça e pescoço; TOC = tecido ósseo conectivo; TGI = trato gastrointestinal.

^acolo do útero e ovário; ^besôfago, estomago, intestino e reto; ^csistema nervoso central, melanoma, pele não melanoma, tireoide e outros; ^ddestes, 1 paciente teve hipercalcemia, 6 tiveram fratura patológica e 21 tiveram síndrome de compressão medular.

 

 

O tempo médio de duração da dor foi de 61,4 (±5,7) dias, sendo a dor neuropática (51,6%) a mais prevalente. A localização mais frequente da dor foi na coluna (29,0%), seguida de MMII (22,6%), e a intensidade identificada como moderada a intensa em 69,3% dos pacientes. O principal fator de piora do sintoma foi o sentar-se (38,7%) e o principal fator de melhora foi o ficar deitado (61,3%). No momento da primeira avaliação do serviço de fisioterapia, a mediana do KPS foi 40% (30%-40%) e da EVN foi 6 (3-8) (Tabela 2).

 

Tabela 2. Caraterísticas da dor e funcionalidade de pacientes com câncer internados com dor em uma unidade de cuidados paliativos (n = 62)
Variáveis	Total n (%)
Duração (dias)a	61,4 (±5,7)
Tipo de dor
Neuropática	32 (51,6%)
Nociceptiva somática	17 (27,4%)
Nociceptiva visceral	8 (12,9%)
Mista	5 (8,1%)
Local da dor
Colunab	18 (29,0%)
MMII	14 (22,6%)
Abdome	9 (14,6%)
Tórax	8 (12,9%)
MMSS	2 (3,2%)
Pelve	2 (3,2%)
Outros	9 (14,5%)
Intensidade da dor (EVN)
Leve	19 (30,7%)
Moderada e intensa	43 (69,3%)
Característica
Espontânea	32 (51,6%)
Incidental	24 (38,7%)
Fim da dose	6 (9,7%)
Fator de piora da dorc
Sentar-se	24 (38,7%)
Deambular	18 (29,0%)
Mudar de decúbito	16 (25,8%)
Ficar deitado	5 (8,1%)
Respirar fundo	1 (1,6%)
Outros	7 (11,3%)
Fator de melhora da dorc
Ficar deitado	38 (61,3%)
Sentar-se	2 (3,2%)
Mudar de decúbito	1 (1,6%)
Outros	5 (8,1%)
Não informado	16 (25,8%)
Número total de atendimentos da fisioterapia durante a IHd	3 (2-4)
KPS (%) na 1ª consulta da fisioterapiad	40 (30-40)
EVN na 1ª consulta da fisioterapiad	6 (3-8)
Legendas: n = frequência absoluta; % = frequência relativa; MMII = membros inferiores; MMSS = membros superiores; IH = internação hospitalar; KPS = Karnofsky Performance Status; EVN = escala verbal numérica. amédia e desvio-padrão; bcoluna cervical + coluna torácica + coluna lombar; cpossibilidade de mais de uma opção de resposta por paciente; dmediana e intervalo interquartil.

 

 

Na Figura 2, estão descritas as prevalências dos tratamentos fisioterapêuticos oferecidos aos pacientes com dor até o sétimo dia de IH. Os recursos mais frequentemente utilizados foram o posicionamento (98,0%), seguido por cinesioterapia motora (68,0%), deambulação (39,0%), órtese para estabilização esquelética (32,0%) e TENS (21,0%).

 

 

Figura 2. Prevalência de tratamentos fisioterapêuticos oferecidos aos pacientes com câncer e dor internados em uma unidade de cuidados paliativos (n = 62).

Legendas: PIC = práticas integrativas complementares; TENS = transcutaneous electrical nerve stimulation.

 

Segunda etapa

A versão preliminar do guia foi intitulada: “Guia fisioterapêutico para avaliação e manejo da dor oncológica em pacientes em cuidados paliativos”. Seu conteúdo pode ser verificado no Quadro 1.

 

Quadro 1. Conteúdo da versão preliminar do guia

ITEM	DESCRIÇÃO
Introdução	Apresentação do guia, descrição do seu objetivo e medidas utilizadas para construção do conteúdo
A dor oncológica	- O que é dor oncológica? - Como é ocasionada? - Como a dor oncológica é classificada e quais são seus tipos? - Como é diagnosticada? - Como é tratada?
Fisioterapia em pacientes com dor oncológica: Avaliação	- Avaliação da dor - Avaliação funcional
Fisioterapia em pacientes com dor oncológica: Intervenções	- Posicionamento adequado e adaptações de coxim para posicionamento - Cinesioterapia motora - Deambulação - Órteses e dispositivos auxiliares de marcha - TENS - Crioterapia - Terapia compressiva - PIC - Calor superficial - Recursos Terapêuticos Manuais - Fotobiomodulação - Taping
Referências bibliográficas	Apresenta as referências utilizadas no guia

Legendas: TENS = estimulação elétrica nervosa transcutânea; PIC = práticas integrativas complementares.

 

 

Terceira etapa

Os oito fisioterapeutas participantes do GF possuíam entre 39 e 57 anos, seis eram do sexo feminino. Quanto à qualificação acadêmica, um era pós-doutor, dois doutores, dois mestres e três tinham especialização (dados não mostrados em tabelas).

 

Durante o GF, os participantes avaliaram positivamente a versão preliminar do guia. Consideraram importante a decisão de elaborar um recurso didático e baseado na descrição do perfil de pacientes com câncer internados com dor, na literatura disponível e na participação de profissionais experientes em tratar o sintoma. Avaliaram que o guia estava escrito com linguagem de fácil compreensão e que sua leitura proporcionava uma visão integral sobre os métodos para avaliação e tratamento do sintoma, apresentando subsídios para atuação fisioterapêutica nos diversos ambientes para o controle álgico. Foram sugeridas algumas alterações descritas a seguir:

 

No item "A dor oncológica", o GF sugeriu a inclusão de uma definição de dor, para posteriormente descrever as suas principais causas. Foi sugerido também acrescentar que os pacientes com câncer podem apresentar dores não somente relacionadas à doença e ao tratamento, mas também relacionadas a outras questões como imobilismo, fraqueza muscular, anormalidades musculoesqueléticas ou metabólicas, entre outros. Considerando essas condições, foi consensuado utilizar o termo dor no câncer. Além disso, a inclusão de um destaque para a necessidade da observação de sinais e sintomas, de exames físicos e avaliação de exames complementares.

 

Para o item "Fisioterapia em pacientes com dor oncológica: Avaliação", as sugestões principais foram a inclusão da informação a respeito da necessidade da periodicidade diária da avaliação, a compreensão do histórico da funcionalidade do paciente e sobre o uso adequado das escalas de dor pelos profissionais.

 

No item "Fisioterapia em pacientes com dor oncológica: Intervenções", a sugestão foi destacar a informação de que o tratamento da dor deve ser compreendido como medida prioritária. Ademais, deveriam ser incluídas algumas limitações e precauções referentes às técnicas descritas. Tais técnicas e seus detalhamentos foram incluídos na versão final do guia que pode ser acessado na integra em: https://search.bvsalud.org/gim/resource/pt/biblio-1509620

 

DISCUSSÃO

O desenvolvimento deste trabalho possibilitou a elaboração de um importante instrumento baseado na associação de três importantes elementos, que são: as características de pacientes com câncer avançado que apresentam dor; o conteúdo teórico relacionado à temática; e a expertise de fisioterapeutas que atuam no tratamento da dor do câncer em uma instituição de referência nacional.

 

A dor no câncer ocorre em função de uma lesão tecidual real ou potencial, podendo ser relacionada ao tumor e a suas metástases, ao tratamento oncológico e por diversas condições como imobilismo, fraqueza muscular, lesões por pressão, entre outras^3,4,16. A literatura descreve a dificuldade de alcance do controle álgico no paciente com câncer, que diversos fatores influenciam no desenvolvimento de dor crônica e que não há diferença na prevalência de dor entre pacientes em tratamento antineoplásico e os que estão em estádio avançado da doença¹⁸. É descrito ainda que pacientes com câncer avançado em cuidados paliativos sentem dor constante e sem períodos de melhora, além de serem submetidos à analgesia inadequada com uso de medicações⁷. Essas evidências corroboram os resultados deste trabalho que mostraram um longo tempo do sintoma, caracterizado por uma média de 61,4 dias.

 

Foi observado que a dor neuropática (51,6%) foi a mais prevalente nessa proposta e avaliada pelos critérios de diagnóstico da IASP. Um estudo de Satija et al.³¹, desenvolvido com pacientes com câncer em cuidados paliativos acompanhados ambulatorialmente em três hospitais na Índia, demonstrou prevalência similar desse tipo de dor (54%), avaliada por meio do Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (S-LANSS). Couceiro et al.⁸ identificaram uma prevalência de 53% de dor neuropática, pelo Douleur Neuropathique en 4 questions (DN-4), em pacientes em tratamento oncológico. Uma revisão sistemática desenvolvida por Roberto et al.³² demonstrou que cerca de um terço de pacientes com câncer sofre de dor neuropática, sendo uma condição frequente em fases avançadas da doença. Belayneh et al.³³ utilizaram os critérios de diagnóstico da IASP e obtiveram frequência de 24,9% de dor neuropática entre pacientes com câncer avançado em 11 centros no Canadá em ambulatórios, hospitais e assistência domiciliar. Em outro estudo⁷, em que foi utilizado o questionário PAINDETECT, observou-se que 33% da população em tratamento oncológico apresentavam esse tipo de dor e concluiu-se que existe dificuldade no seu controle mesmo quando tratada com opioides, ressaltando ainda a importância do acompanhamento multidisciplinar para abordagem dos sintomas. O diagnóstico de dor neuropática é difícil e as diferenças encontradas nos estudos podem ser justificadas pelo fato de terem sido desenvolvidos em cenários diversos e utilizadas diferentes ferramentas para identificação do sintoma.

 

Entre os pacientes avaliados, 69,3% referiram possuir dor moderada ou intensa.

 

Sabe-se que, com o avanço da doença oncológica, sintomas como dor se destacam como os mais prevalentes, de maior intensidade e mais angustiantes, independentemente do tipo tumoral e contexto clínico³⁴. Outros estudos^33,35,36 demonstraram intensidade elevada de dor em seus achados e dificuldade no controle do sintoma. Belayneh et al.³³ encontraram dor moderada a intensa em 61,7% dos pacientes com câncer em cuidados paliativos. Allende-Perez et al.³⁵ observaram que 65% dos pacientes apresentavam alguma intensidade de dor e que 40% possuíam dor moderada ou intensa. Lima et al.³⁶ avaliaram pacientes com câncer avançado em tratamento oncológico específico e paliativo, e verificaram que 70,7% deles não possuíam controle álgico no momento da internação e que a dor neuropática foi a de mais difícil controle.

 

Este estudo demonstrou que o posicionamento no leito e a cinesioterapia motora foram os tratamentos fisioterapêuticos mais oferecidos aos pacientes com dor. Mediante o frequente comprometimento funcional, queixa de dor espontânea e relato de ficar deitado como o principal fator de melhora da dor pelos pacientes avaliados, esses tratamentos fisioterapêuticos podem contribuir para o controle álgico nessas condições visando também à manutenção da funcionalidade¹⁰.

 

Uma revisão sistemática revelou que o exercício físico parece ser um procedimento eficaz que deve ser recomendado para pacientes com câncer avançado para melhora da função física, mas que apenas 25% dos estudos analisados nessa revisão apontaram que a dor melhorou em resposta ao exercício³⁷. Lee et al.³⁸ salientam que o uso de modalidades físicas, analgésicos, terapia de injeção e exercícios podem reduzir a dor e o uso de opioides, além de melhorar a atividade física e a qualidade de vida. Nos casos de metástases ósseas e eventos ósseos, o emprego de órteses e de recursos analgésicos é uma prática utilizada em pacientes com dor^2,11,39. Assim, esses achados referentes aos recursos empregados estão em consonância com a literatura.

 

A experiência de construção desse guia, aliando os resultados da pesquisa ao conteúdo teórico e à experiência dos profissionais envolvidos, demonstrou ser um processo viável que pode ser aplicado na elaboração de materiais educativos destinados à educação e à atualização em saúde, possibilitando a adequação de conteúdo a partir de sugestões. A contribuição da literatura disponível sobre a temática cujos autores se basearam para criação do conteúdo inicial permitiu acrescentar ao guia recursos que não foram citados na primeira etapa do estudo, mesmo não tendo sido empregados por serem indisponíveis na instituição, e o GF foi o método escolhido para aperfeiçoamento do material por pretender valorizar a opinião e percepção dos sujeitos envolvidos com o objeto a ser avaliado e permitir a contribuição dos participantes com sua percepção individual em igualdade de oportunidades para construção de uma razão coletiva^28,40. Essa etapa foi significativa tendo em vista os diferentes níveis de formação e atuação dos profissionais incluídos, além de permitir abranger condições que não haviam sido contempladas na elaboração inicial.

 

A inserção dos profissionais nesse processo promoveu uma crítica construtiva, a fim de atender às expectativas dos colaboradores que podem possuir conhecimentos e interesses distintos de quem elabora o material, conforme observado por Echer⁴¹ sobre a recomendação da integração de diferentes profissionais para produção de material educativo. Foi possível perceber que a contribuição para compor o guia teve significado para esses profissionais, pois eles certamente acreditam nas suas potencialidades e o adotariam como instrumento de apoio para atuação profissional.

 

Como destaque a algumas das principais considerações do GF com a literatura, os participantes ressaltaram a compreensão da dor como um fenômeno complexo que deve ser abordado com urgência por uma equipe multidisciplinar, utilizando medidas farmacológicas e não farmacológicas incluindo a fisioterapia para o tratamento do sintoma. Foi frisada também a importância das reavaliações frequentes, da documentação do comprometimento funcional e dos tratamentos oferecidos que contribuem para o planejamento das condutas adequadas, pois o quadro álgico e o status clínico desses pacientes podem mudar rapidamente^2,10.

 

A falta de registros adequados sobre dor no momento da avaliação frequentemente pode levar ao seu subdiagnóstico e subtratamento. Para caracterizar a intensidade do desconforto físico do paciente e seu comprometimento funcional, foi apontado o valor das escalas que contribuem para uniformização da avaliação por parte dos profissionais e facilitam a compreensão dos pacientes com relação à intensidade do sintoma e os impactos que ele provoca na condição física. As equipes dedicadas ao cuidado devem estabelecer vias de comunicação claras para todo tipo de classificação do sintoma, dado o seu caráter progressivo, individual e multidimensional especialmente nos pacientes com câncer avançado¹.

 

Buscou-se, com a criação desse guia, promover uma ferramenta para o cuidado da dor no paciente com câncer, a fim de servir como recurso para instrumentalizar os fisioterapeutas. Destinou-se a ser um recurso amplamente utilizado pelos profissionais que atuam em oncologia, sobretudo em cuidados paliativos. Este será um objetivo que se propõe alcançar mediante sua ampla disponibilização por meio do ambiente virtual. Por fim, ressalta-se que esse processo foi importante, pois, além de construir um instrumento orientador da prática profissional baseado no perfil dos pacientes e no olhar dos especialistas que atuam na área, possibilitou também uma reflexão a respeito dos processos de trabalho institucional e proporcionou um espaço de trocas de saberes dos profissionais, criando um real espaço de educação permanente⁴².

 

Um limite possível é a construção do material pautado apenas na experiência de profissionais, o que poderia resultar em um guia com vícios de atuação. Porém, esse limite foi reduzido pela realização da segunda etapa, na qual foi construída a versão inicial do guia baseando-se na literatura especializada. Além disso, a escolha de profissionais experientes no tratamento de pessoas com câncer com diferentes perfis e locais de atuação profissional também reduziu esse limite. Como ponto forte, cita-se o fato de o estudo de ter sido desenvolvido em uma instituição de tratamento oncológico de referência nacional, e que o guia pode ser usado por profissionais que atuem na assistência fisioterapêutica a pacientes com câncer em diferentes cenários e níveis de complexidade, como em hospitais gerais, em ambientes ambulatoriais, ou de assistência domiciliar.

 

CONCLUSÃO

O conhecimento das características da dor, funcionalidade e dos tratamentos fisioterapêuticos utilizados permitiu melhor compreensão da população de pacientes com câncer e dor. A associação desses dados ao conteúdo da literatura disponível e à expertise dos profissionais que contribuíram no GF permitiu a construção do guia, em um processo que foi permeado pela estratégia participativa e possibilitou a construção de um material composto por diversos recursos para avaliação e manejo fisioterapêutico da dor no câncer. Foi desenvolvido para ser objetivo e de fácil compreensão para fisioterapeutas e, assim, contribuir para o planejamento da assistência adequada para o controle do sintoma.

AGRADECIMENTOS

Aos colaboradores que participaram do GF: Gustavo Telles da Silva, Monica Maria Pena Quintão, Cassia Costa Lores Rodrigues, Roberta Barros Xavier, Cristiane Monteiro Carvalho, Juliana Flavia de Oliveira Tavares de Oliveira, Francine Peres da Silva, Juliana Miranda Dutra de Resende pelas valiosas contribuições.

 

 

CONTRIBUIÇÕES

Todos os autores contribuíram substancialmente em todas as etapas do manuscrito e aprovaram a versão final a ser publicada.

 

 

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES

A autora Anke Bergmann declara potencial conflito de interesses pela condição de ser a editora-científica da Revista Brasileira de Cancerologia do INCA. Os demais autores não possuem conflito de interesses.

 

 

FONTES DE FINANCIAMENTO

Não há.

 

 

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Recebido em 11/1/2024

Aprovado em 11/3/2024

 

Editora-executiva: Letícia Casado. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0001-5962-8765

 

 

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