ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação dos Sub-registros da Mortalidade por Câncer de Mama no Nordeste do Brasil ao Longo de 40 Anos

Assessment of Underreporting of Breast Cancer Mortality in Northeastern Brazil Over 40 Years

Evaluación de los Sub-registros de Mortalidad por Cáncer de Mama en el Nordeste de Brasil a lo Largo de 40 Años

 

 

https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2024v70n4.4792

 

Juliana Dantas de Araújo Santos Camargo1; Sávio Ferreira Camargo2; Ana Karla Monteiro Santana de Oliveira Freitas3; Taynãna Cesar Simões4; Flávio Henrique Miranda de Araújo Freire5; Marcos Roberto Gonzaga6; Karina Cardoso Meira7

 

1,2Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Maternidade Escola Januário Cicco, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh). Natal (RN), Brasil. E-mails: juliana_ily@hotmail.com; saviocamargo@gmail.com. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0001-8692-5706; Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-5165-1976

3UFRN, Departamento de Tocoginecologia. Natal (RN), Brasil. E-mail: akfreitas7@gmail.com. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0003-3907-9601

4Instituto René Rachou (Fiocruz Minas). Belo Horizonte (MG), Brasil. E-mail: taynanasimoes@ensp.fiocruz.br. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-5849-343X

5,6UFRN, Programa de Pós-graduação em Demografia (PPGDEM). Natal (RN), Brasil. E-mails: flaviohfreire@gmail.com; mrcs.roberto@gmail.com. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-7416-9947; Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-6088-3453

7UFRN, PPGDEM. Natal (RN), Brasil. Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Escola Paulista de Enfermagem. São Paulo (SP), Brasil. E-mail: karina.meira@unifesp.br. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-1722-5703

 

 

Este artigo é parte da dissertação de mestrado intitulada “Evolução temporal da mortalidade por câncer de mama nos Estados da Região Nordeste sob a perspectiva dos efeitos idade, período e coorte”.

 

Endereço para correspondência: Juliana Dantas de Araújo Santos Camargo. Av. Nilo Peçanha, 259 – Petrópolis. Natal (RN), Brasil. CEP 59012-310. E-mail: juliana_ily@hotmail.com

 

 

RESUMO

Introdução: Planejamento e avaliação em saúde são prejudicados por informações de mortalidade de má qualidade. Objetivo: Avaliar as etapas de correção dos registros de óbitos por câncer de mama na Região Nordeste no período de 1980 a 2019. Método: Estudo ecológico dos óbitos por câncer de mama em mulheres residentes nos Estados da Região Nordeste, a partir dos 20 anos, entre 1980 e 2019. Foram utilizados dados do Sistema de Informação de Mortalidade do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (SIM/DATASUS). Correções foram feitas para idade ignorada, causa mal definida e diagnóstico incompleto de câncer. Realizada redistribuição proporcional segundo ano, faixa etária e Estado. Sub-registros corrigidos com gerações extintas ajustadas. Taxas de mortalidade calculadas segundo faixa etária e padronizadas pelo método direto. Testes de Friedman e comparações múltiplas com correção de Bonferroni para diferenças nas taxas de mortalidade entre etapas de correção. Resultados: Taxa média de 11,91/100 mil mulheres. Aumento de 61% (19,19/100 mil) após as etapas de correção. Maior incremento após as correções: Maranhão (97%). Menor: Pernambuco (26%). Maiores taxas médias: Pernambuco (19,99/100 mil) e Ceará (19,33/100 mil). Menores: Maranhão (11,99/100 mil) e Piauí (14,03/100 mil). Houve diferenças significativas em todas as localidades entre as taxas de mortalidade por câncer de mama sem correção e após a aplicação das etapas de correção para qualidade da informação e inclusão da cobertura (p < 0,01). Conclusão: Após correções, houve alterações significativas nas taxas de mortalidade por câncer de mama em todos os Estados do Nordeste. Maiores incrementos ocorreram nos Estados com piores condições socioeconômicas. Assim, ficou evidenciada a relevância da correção.

Palavras-chave: Registros de Mortalidade; Neoplasias da Mama/mortalidade; Sub-Registro; Confiabilidade dos Dados.

 

 

ABSTRACT

Introduction: Health planning and evaluation are compromised by poor-quality mortality data. Objective: To assess the stages of correction for breast cancer death records in the Northeast Region from 1980 to 2019. Method: Ecological study of breast cancer deaths among women aged 20 and over, residing in the States of the Northeast Region between 1980 and 2019. Data from the Mortality Information System of the Department of Informatics of the National Health System (SIM/DATASUS) were used. Corrections were made for unknown age, ill-defined causes, and incomplete cancer diagnoses. Proportional redistribution was carried out according to year, age group, and State. Underreporting was corrected using the extinct generations method. Mortality rates were calculated by age group and standardized using the direct method. Friedman tests and multiple comparisons with Bonferroni correction were used to assess differences in mortality rates across correction stages. Results: The average rate was 11.91/100 thousand women. A 61% increase (19.19/100 thousand) was observed after the correction stages. The greatest increase after corrections was in Maranhão (97%), and the smallest was in Pernambuco (26%). The highest average rates were in Pernambuco (19.99/100 thousand) and Ceará (19.33/100 thousand), while the lowest were in Maranhão (11.99/100 thousand) and Piauí (14.03/100 thousand). Significant differences were found in all localities between uncorrected and corrected breast cancer mortality rates (p < 0.01). Conclusion: After corrections, significant changes in breast cancer mortality rates were observed in all States of the Northeast. The greatest increases occurred in States with the poorest socioeconomic conditions, highlighting the importance of data correction.

Key words: Mortality Registries; Breast Neoplasms/mortality; Underregistration; Data Accuracy.

 

 

RESUMEN

Introducción: La planificación y evaluación en salud se ven perjudicadas por información de mortalidad de mala calidad. Objetivo: Evaluar las etapas de corrección de los registros de defunciones por cáncer de mama en la Región Nordeste en el período de 1980 a 2019. Método: Estudio ecológico de las defunciones por cáncer de mama en mujeres residentes en los estados de la Región Nordeste, a partir de los 20 años, entre 1980 y 2019. Los datos fueron tomados del Sistema de Información de Mortalidad del Departamento de Informática del Sistema Único de Salud (SIM/DATASUS). Se realizó corrección para edad ignorada, causa mal definida y diagnóstico incompleto de cáncer. Se hizo redistribución proporcional según año, grupo de edad y estado. Sub-registros fueron corregidos con el método de generaciones extintas ajustado. Tasas de mortalidad fueron calculadas según grupo de edad y estandarizadas por el método directo. Pruebas de Friedman y comparaciones múltiples con corrección de Bonferroni fueron usadas para evaluar diferencias en las tasas de mortalidad entre etapas de corrección. Resultados: Tasa media de 11,91/100 000 mujeres. Aumento del 61% (19,19/100 000) tras las etapas de corrección. Mayor incremento tras las correcciones: Maranhão (97%). Menor: Pernambuco (26%). Mayores tasas medias: Pernambuco (19,99/100 000) y Ceará (19,33/100 000). Menores: Maranhão (11,99/100 000) y Piauí (14,03/100 000). Hubo diferencias significativas en todas las localidades entre las tasas de mortalidad por cáncer de mama sin corrección y tras la aplicación de las etapas de corrección para la calidad de la información e inclusión de la cobertura (p < 0,01). Conclusión: Tras las correcciones, hubo cambios significativos en las tasas de mortalidad por cáncer de mama en todos los estados del Nordeste. Los mayores incrementos se dieron en los estados con peores condiciones socioeconómicas. Así, se evidenció la relevancia de la corrección.

Palabras clave: Registros de Mortalidad; Neoplasias de la Mama/mortalidad; Omisiones de Registro; Exactitud de los Datos.

 

 

INTRODUÇÃO

O Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), gerido pelo Ministério da Saúde (MS)1, fornece a causa básica do óbito declarada de acordo com a décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10)2. Sua utilização teve início em 1975 e, nas últimas décadas, tem apresentado evolução gradativa no que se refere à qualidade dos registros. A avaliação dessa qualidade é objeto de diversos estudos que buscam mensurar tanto os níveis de cobertura como a precisão dos dados em relação à causa básica do óbito3-5.

 

Os altos percentuais de sub-registros e os registros com causas básicas desconhecidas, podem comprometer a qualidade da informação de mortalidade, prejudicando o planejamento e a administração dos serviços de saúde. Acredita-se que esses altos percentuais estejam negativamente relacionados às condições de saúde, sociais e econômicas e é exatamente nas Regiões menos desenvolvidas do país, Norte e Nordeste, que se observam os maiores percentuais6,7.

 

Além de problemas relacionados à subnotificação, é bastante comum a ocorrência de lacunas importantes na avaliação da mortalidade relacionada à causa básica do óbito, representando um problema na distribuição dos óbitos por causa específica. Duas classificações têm sido amplamente analisadas: as causas mal definidas e os diagnósticos incompletos. No entanto, a última classificação ainda permite a alocação do óbito dentro de um grupo de causas semelhantes em um capítulo da CID-10, refletindo uma menor perda de informação8.

 

Ainda não existe consenso na literatura sobre qual é a melhor metodologia para avaliação da qualidade de dados de mortalidade, em razão de vantagens e limitações específicas de cada método. Além disso, a utilização de diferentes técnicas nas pesquisas em função dos dados dificulta a comparação dos métodos5,9. Apesar das controvérsias encontradas em diversos estudos sobre os métodos de correção, é fato que, em estudos nos quais o SIM for utilizado como fonte de dados, será necessária a aplicação de uma das técnicas para melhorar a qualidade do registro. Várias pesquisas já mostraram a importância da correção, principalmente nas décadas de 1980 e 1990 e nas Regiões Norte e Nordeste5,6.

 

Como o câncer de mama é uma doença com predominância de altas taxas de mortalidade nas idades avançadas10,11, a aplicação de métodos para avaliação da qualidade da informação pode promover o aprimoramento dessas estimativas. Desta forma, o objetivo deste estudo é avaliar as etapas de correção dos registros de óbitos por câncer de mama nos Estados da Região Nordeste no período de 1980 a 2019.

 

MÉTODO

A população do estudo foi composta por mulheres residentes nos Estados da Região Nordeste, com idade a partir de 20 anos, que faleceram no período entre 1980 e 2019 e tiveram como causa básica de morte o câncer de mama. A escolha das faixas etárias a partir de 20 anos se deu em virtude da baixa incidência de câncer de mama antes dessa idade.

 

Os registros de óbitos foram obtidos por meio do SIM, pertencente ao MS1, e os registros de interesse foram aqueles classificados pelos códigos 174, referentes à neoplasia de mama feminina na nona revisão da CID (CID-9) e C50, que está relacionado à neoplasia de mama na décima revisão da CID (CID-10)2.

 

Os dados da população foram obtidos no site do Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS)12, oriundos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Os valores referentes aos anos de 1980, 1991, 2000 e 2010 foram obtidos por meio dos respectivos censos, e os de períodos intercensitários, além do período de 2011 a 2019, foram calculados pelo IBGE por meio de projeções populacionais para 1º de julho12.

 

O processo de correção dos dados foi composto pelas seguintes etapas: i) redistribuição proporcional dos registros classificados com idade ignorada; ii) redistribuição proporcional de 50% dos óbitos das causas mal definidas entre todas as causas de óbitos, com exceção das causas externas; iii) redistribuição proporcional dos óbitos por neoplasia com diagnósticos incompletos entre os cânceres constituídos pelos códigos: neoplasia maligna de outras localizações e de localizações mal definidas: 195 (CID-9) e C76 (CID-10); neoplasia maligna secundária e não especificada dos gânglios linfáticos: 196 (CID-9) e C77 (CID-10); neoplasia maligna secundária dos órgãos respiratórios e digestivos: 197 (CID-9) e C78 (CID-10); neoplasia maligna secundária de outras localizações: 198 (CID-9) e C79 (CID-10); neoplasia maligna, sem especificação de localização: 199 (CID-9) e C80 (CID-10); e neoplasias malignas de localizações múltiplas independentes (primárias): C97 (CID-10); esses óbitos foram redistribuídos entre todos os cânceres conforme a proporção relacionada ao Capítulo II – Neoplasmas; e iv) avaliação da cobertura dos registros de mortalidade de cada Estado e correção do sub-registro.

 

A quarta etapa do processo foi realizada utilizando-se os fatores de correção do período de 1980 a 2010 encontrados pelo método de gerações extintas ajustado por Queiroz et al.5. Neste trabalho, foram discutidos os três principais métodos de avaliação de cobertura no registro de óbitos: General Growth Balance (GGB), proposto por Hill13, o Synthetic Extinct Generation (SEG), proposto por Bennett e Horiuchi14, e o Adjusted Synthetic Extinct Generations (SEG+GGB), proposto por Hill et al.13. O método GGB é baseado na equação fundamental de equilíbrio demográfico, que estabelece a taxa de crescimento como a diferença entre a taxa de entrada e a taxa de saída de uma população. Essa relação também se aplica a qualquer segmento etário com intervalo aberto a partir de x anos (pessoas com x anos ou mais)13,15,16.

 

O método de Synthetic Extinct Generation14, conhecido como método das gerações extintas (SEG), também é detalhado no estudo de Queiroz et al.5. Este método utiliza as taxas de crescimento específicas por faixa etária para transformar uma distribuição de óbitos por idade em uma distribuição etária da população. Embora os autores tenham demonstrado o bom desempenho das duas técnicas, a robustez na combinação dos métodos (SEG+GGB) é o principal motivador para sua utilização5.

 

As taxas específicas de mortalidade por faixa etária e segundo quinquênios foram calculadas dividindo-se o número de óbitos por câncer de mama pela população feminina em 1º de julho, e multiplicando-se o resultado por 100 mil. Foi aplicado o método direto para padronização das taxas, utilizando-se como população padrão a mundial, proposta por Segi e modificada por Doll e Payne17. O teste de Friedman foi executado para determinar se havia diferenças nas taxas de mortalidade obtidas entre as etapas de correção. Comparações de pares foram realizadas16 com uma correção de Bonferroni para comparações múltiplas. O nível de 5% de significância foi adotado nas análises. O software utilizado para as análises foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)18, versão 28.0.

 

Conforme a Resolução CNS 510/201619, estudos com dados secundários, de acesso público, estão isentos de análise ética.

 

RESULTADOS

No período analisado, todas as localidades apresentaram aumento nos registros de óbitos e nas taxas de mortalidade após as etapas de correção. Na Região Nordeste, no período 1980-1984, foram registrados 2.541 óbitos por câncer de mama, e esse número aumentou para 18.299 registros no período 2015-2019. Após a correção dos registros, esses números corresponderam a 5.171 e 24.334 óbitos, indicando aumentos percentuais de 104% e 33%, nos períodos 1980-1984 e 2015-2019, respectivamente. Os resultados exibidos nas Tabelas 1 e 2 são referentes às taxas de mortalidade por câncer de mama padronizadas e obtidas em cada etapa da correção dos registros de óbitos para cada localidade (Estados e Região Nordeste).

 

Tabela 1. Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de mama antes e após as etapas de correção de registros de óbitos no Nordeste e nos Estados Alagoas, Bahia, Ceará e Maranhão, em quinquênios, no período 1980-2019 (Natal, Brasil, 2021)

Nordeste

 

 

 

 

 

 

Períodos

CMSC

CCMII

CCMII + DI

CCMII + CMD

CCMII + DI + CMD

CCMII + DI + CMD + COB

1980-1984

7,16

7,21

7,67

10,02

10,58

14,70

1985-1989

7,86

7,92

8,45

10,83

11,47

15,95

1990-1994

8,69

8,79

9,38

11,46

12,25

15,92

1995-1999

9,68

9,95

10,49

11,96

13,05

16,97

2000-2004

11,33

11,36

12,53

13,34

14,55

18,63

2005-2009

14,95

14,96

16,35

15,74

17,16

21,96

2010-2014

16,87

16,88

18,26

17,51

18,91

24,20

2015-2019

18,76

18,76

19,37

19,37

19,70

25,22

Alagoas

 

 

 

 

 

 

Períodos

CMSC

CCMII

CCMII + DI

CCMII + CMD

CCMII + DI + CMD

CCMII + DI + CMD + COB

1980-1984

7,95

7,99

8,42

11,57

12,07

12,31

1985-1989

7,23

7,26

7,77

10,23

10,79

11,03

1990-1994

7,71

7,77

8,26

10,53

11,15

11,56

1995-1999

7,15

7,23

7,98

9,38

10,28

10,67

2000-2004

8,99

8,99

10,13

10,84

11,98

13,70

2005-2009

13,71

13,71

15,24

14,44

15,96

18,20

2010-2014

15,88

15,88

17,41

16,47

18,00

20,53

2015-2019

16,10

16,10

16,43

17,17

17,50

19,95

Bahia

 

 

 

 

 

 

Períodos

CMSC

CCMII

CCMII + DI

CCMII + CMD

CCMII + DI + CMD

CCMII + DI + CMD + COB

1980-1984

7,77

7,84

8,39

10,08

10,76

11,85

1985-1989

8,76

8,83

9,33

11,06

11,7

12,87

1990-1994

8,97

9,02

9,59

11,09

11,75

13,52

1995-1999

9,41

9,46

10,24

11,36

12,23

14,05

2000-2004

10,5

10,51

11,53

12,33

13,36

15,5

2005-2009

13,12

13,13

14,29

14,39

15,57

18,06

2010-2014

16,08

16,09

17,48

17,23

18,63

21,62

2015-2019

17,60

17,60

18,83

20,16

20,16

23,39

Ceará

 

 

 

 

 

 

Períodos

CMSC

CCMII

CCMII + DI

CCMII + CMD

CCMII + DI + CMD

CCMII + DI + CMD + COB

1980-1984

7,41

7,46

7,89

9,91

10,45

13,60

1985-1989

7,92

7,96

8,57

10,89

11,58

15,06

1990-1994

8,55

8,59

9,50

11,50

12,50

14,86

1995-1999

11,51

11,63

12,65

13,85

15,11

17,98

2000-2004

13,99

14,07

15,87

16,19

18,14

20,68

2005-2009

17,05

17,05

18,93

17,75

19,62

22,38

2010-2014

18,30

18,30

19,82

18,81

20,33

23,17

2015-2019

21,82

21,82

22,26

23,18

23,61

26,92

Maranhão

 

 

 

 

 

 

Períodos

CMSC

CCMII

CCMII + DI

CCMII + CMD

CCMII + DI + CMD

CCMII + DI + CMD + COB

1980-1984

2,34

2,36

2,54

3,18

3,39

6,39

1985-1989

3,14

3,18

3,53

4,48

4,91

9,28

1990-1994

3,53

3,56

3,81

5,21

5,51

8,39

1995-1999

3,91

3,95

4,10

5,43

5,66

8,60

2000-2004

4,33

4,34

4,64

5,77

6,09

9,50

2005-2009

8,38

8,39

8,89

8,84

9,35

14,59

2010-2014

10,89

10,9

11,55

11,23

11,89

18,55

2015-2019

12,11

12,11

12,38

12,92

13,20

20,59

Legendas: CMSC = câncer de mama sem correção; CCMII = correção do câncer de mama para idade ignorada; CCMII + DI = correção do câncer de mama para idade ignorada e diagnóstico incompleto; CCMII + CMD = correção do câncer de mama para idade ignorada e causas mal definidas; CCMII + DI + CMD = correção do câncer de mama para qualidade da informação; e CCMII + DI + CMD + COB = correção total do câncer de mama incluindo cobertura.

 

Após a correção dos registros de óbitos, é possível visualizar elevações nas taxas de mortalidade por câncer de mama no decorrer de todo o período, 1980 a 2019, e para todas as localidades. Comparando-se os períodos 1980-1984 e 2015-2019, identifica-se que as maiores variações percentuais ocorreram no primeiro período, sendo os Estados do Maranhão e Piauí detentores das maiores variações, 173% e 155%, respectivamente. Pernambuco, Rio Grande do Norte e Bahia possuem os menores percentuais de incremento, 47%, 51% e 53%, respectivamente (Tabelas 1 e 2).

 

Tabela 2. Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de mama antes e após as etapas de correção de registros de óbitos nos Estados Paraíba, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte e Sergipe, em quinquênios, no período 1980-2019 (Natal, Brasil, 2021)

Paraíba

 

 

 

 

 

 

Períodos

CMSC

CCMII

CCMII + DI

CCMII + CMD

CCMII + DI + CMD

CCMII + DI + CMD + COB

1980-1984

5,40

5,45

6,09

10,05

10,79

11,22

1985-1989

5,25

5,26

5,84

9,10

9,69

10,08

1990-1994

6,59

6,61

7,44

10,38

11,26

11,98

1995-1999

6,07

6,13

6,70

9,34

10,04

10,69

2000-2004

8,51

8,52

9,78

10,97

12,25

13,70

2005-2009

15,16

15,17

16,83

15,91

17,58

19,70

2010-2014

15,66

15,66

17,15

16,17

17,65

19,74

2015-2019

16,84

16,84

17,27

18,25

18,25

20,92

Pernambuco

 

 

 

 

 

 

Períodos

CMSC

CCMII

CCMII + DI

CCMII + CMD

CCMII + DI + CMD

CCMII + DI + CMD + COB

1980-1984

10,01

10,05

10,59

14,11

14,73

14,76

1985-1989

10,94

11,00

11,69

15,07

15,87

15,88

1990-1994

12,77

13,02

13,60

16,45

17,54

17,90

1995-1999

15,16

15,22

16,20

17,65

18,75

19,13

2000-2004

16,40

16,40

17,93

18,19

19,72

20,70

2005-2009

19,68

19,69

21,42

20,26

22,01

23,09

2010-2014

20,19

20,19

21,80

20,62

22,24

23,36

2015-2019

22,19

22,19

22,54

23,61

23,96

25,16

Piauí

 

 

 

 

 

 

Períodos

CMSC

CCMII

CCMII + DI

CCMII + CMD

CCMII + DI + CMD

CCMII + DI + CMD + COB

1980-1984

5,42

5,48

5,72

7,39

7,75

13,84

1985-1989

3,78

3,84

4,05

5,53

5,86

10,38

1990-1994

5,09

5,15

5,39

6,82

7,18

8,53

1995-1999

4,84

4,85

5,15

6,01

6,34

7,51

2000-2004

8,62

8,65

9,29

10,23

10,94

12,71

2005-2009

13,32

13,32

14,24

13,81

14,73

17,09

2010-2014

15,93

15,93

16,92

16,25

17,25

19,99

2015-2019

17,80

17,80

18,14

18,75

16,94

22,15

Rio Grande do Norte

 

 

 

 

 

Períodos

CMSC

CCMII

CCMII + DI

CCMII + CMD

CCMII + DI + CMD

CCMII + DI + CMD + COB

1980-1984

5,74

5,77

6,06

7,69

8,03

8,68

1985-1989

9,52

9,56

10,11

12,55

13,18

14,41

1990-1994

10,63

10,67

11,50

13,45

14,35

16,11

1995-1999

10,97

11,17

12,01

13,29

14,52

16,23

2000-2004

11,51

11,56

12,76

13,28

14,57

16,89

2005-2009

15,05

15,05

16,94

15,35

17,24

20,00

2010-2014

17,53

17,53

19,49

17,79

19,75

22,88

2015-2019

20,07

20,07

20,37

21,79

22,09

25,63

Sergipe

 

 

 

 

 

 

Períodos

CMSC

CCMII

CCMII + DI

CCMII + CMD

CCMII + DI + CMD

CCMII + DI + CMD + COB

1980-1984

7,80

7,84

8,08

11,92

12,24

12,58

1985-1989

8,55

8,76

8,91

13,04

13,61

13,84

1990-1994

9,48

10,00

10,08

13,05

14,16

14,94

1995-1999

9,64

10,28

10,29

12,35

13,63

14,5

2000-2004

13,49

13,50

14,46

15,64

16,62

18,25

2005-2009

17,44

17,44

18,47

18,13

19,17

21,08

2010-2014

20,94

20,94

21,96

21,56

22,58

24,87

2015-2019

22,25

22,25

23,08

23,15

23,99

26,38

Legendas: CMSC = Câncer de mama sem correção; CCMII = correção do câncer de mama para idade ignorada; CCMII + DI = correção do câncer de mama para idade ignorada e diagnóstico incompleto; CCMII + CMD = correção do câncer de mama para idade ignorada e causas mal definidas; CCMII + DI + CMD = correção do câncer de mama para qualidade da informação; e CCMII + DI + CMD + COB = correção total do câncer de mama incluindo cobertura.

 

 

É possível identificar o aumento gradual nas taxas de mortalidade a partir de cada etapa de correção. Essas diferenças são representativas para alguns Estados quando o fator de cobertura é aplicado. No Maranhão e no Piauí, verificaram-se aumentos de 60% e 29%, respectivamente, nas taxas médias de mortalidade após a correção para a subnotificação dos registros de óbito. O Estado de Pernambuco foi o que obteve o menor ganho percentual após a correção dos registros de óbito, com 26% de aumento; sua taxa de mortalidade aumentou de 15,92/100 mil para 19,99/100 mil. O Maranhão apresentou a maior variação percentual após a aplicação das etapas de correção dos registros (97%) (Figura 1).

 

 


Legendas: CMSC = câncer de mama sem correção; CCMII = correção do câncer de mama para idade ignorada; CCMII + DI, = correção do câncer de mama para idade ignorada e diagnóstico incompleto; CCMII + CMD = correção do câncer de mama para idade ignorada e causas mal definidas; CCMII + DI + CMD = correção do câncer de mama para qualidade da informação; e CCMII + DI + CMD + COB = correção total do câncer de mama incluindo cobertura.

 

 

Tabela 3. Testes de comparações múltiplas para avaliar as etapas de correção de registros de óbitos na Região Nordeste e respectivos Estados, em quinquênios, no período 1980-2019 (Natal, Brasil, 2021)

Comparações múltiplas*

Localidade

 

NE

AL

BA

CE

MA

PB

PE

PI

RN

SE

CMSC vs. CCMII

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

CMSC vs. CCMII+DI

0,242

0,488

0,412

0,412

0,290

0,347

0,412

0,412

0,412

0,412

CMSC vs. CCMII+CMD

0,075

0,113

0,032

0,092

0,061

0,061

0,092

0,092

0,092

0,092

CMSC vs. CCMII+DI+CMD

p < 0,01

0,001

0,001

0,001

p < 0,01

0,001

0,001

0,010

0,001

0,001

CMSC vs. CCMII+DI+CMD+COB

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

CCMII vs. CCMII+DI

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

CCMII vs. CCMII+CMD

0,921

0,488

0,488

0,575

0,790

0,575

0,575

0,575

0,575

0,575

CCMII vs. CCMII+DI+CMD

0,016

0,008

0,020

0,010

0,016

0,016

0,010

0,092

0,010

0,010

CCMII vs. CCMII+DI+CMD+COB

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

CCMII+DI vs. CCMII+CMD

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

CCMII+DI vs. CCMII+DI+CMD

1,000

0,921

0,790

0,921

0,921

1,000

0,921

1,000

0,921

0,921

CCMII+DI vs. CCMII+DI+CMD+COB

0,061

0,049

0,033

0,049

0,049

0,049

0,049

0,075

0,049

0,049

CCMII+CMD vs. CCMII+DI+CMD

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

CCMII+CMD vs. CCMII+DI+CMD+COB

0,201

0,242

0,412

0,242

0,242

0,290

0,242

0,347

0,242

0,242

Legendas: (*) Os valores de p foram obtidos por testes de comparações múltiplas após correção de Bonferroni. Os valores em negritos foram significantes a 5%; CMSC = câncer de mama sem correção; CCMII = correção do câncer de mama para idade ignorada; CCMII + DI = correção do câncer de mama para idade ignorada e diagnóstico incompleto; CCMII + CMD = correção do câncer de mama para idade ignorada e causas mal definidas; CCMII + DI + CMD = correção do câncer de mama para qualidade da informação; e CCMII + DI + CMD + COB = correção total do câncer de mama incluindo cobertura.

 

 

Visando comparar as etapas de correção para identificar a existência de diferenças nas taxas de mortalidade após aplicação das etapas de correção de registros de óbitos, foi realizado o teste de Friedman. Os resultados dos testes apresentaram significância estatística para todas as localidades (p < 0,05), dessa forma testes post hoc de comparações múltiplas foram aplicados visando identificar as etapas que realmente provocaram mudanças significativas nas taxas de mortalidade padronizadas e estão exibidos na Tabelas 3.

 

Em todas as localidades foram observadas diferenças significativas (p < 0,01) nas taxas de mortalidade por câncer de mama quando se compara as taxas sem correção e as duas etapas nominadas por: correção do câncer de mama para qualidade da informação (CCMII + DI + CMD) e correção total do câncer de mama incluindo cobertura (CCMII + DI + CMD + COB) (Tabela 3).

 

DISCUSSÃO

A correção dos registros de mortalidade por câncer de mama na Região Nordeste no período de 1980 a 2019 registrou elevação de 61% (11,91/100 mil mulheres vs. 19,91/100 mil mulheres). Os maiores aumentos foram verificados nos Estados do Maranhão (97%) e Piauí (50%) e o menor em Pernambuco (26%). Ainda, essas diferenças foram significativas entre as taxas de mortalidade por câncer de mama sem correção e após a aplicação das etapas de correção para qualidade da informação e inclusão da cobertura em todas as localidades.

 

O aumento substancial dos óbitos no presente estudo, após as etapas de correção, reafirma a necessidade da aplicação de técnicas indiretas de correção de óbitos em pesquisas nas quais forem utilizados os registros do SIM1 para comparar distintas localidades em longo período de tempo, sobretudo quando se estudam Regiões menos desenvolvidas do país utilizando-se os registros de óbitos das décadas de 1980 e 19905,6.

 

Os maiores percentuais de correção observados nos Estados menos desenvolvidos da Região, Maranhão e Piauí, corroboram achados de estudos que também avaliaram a qualidade dos registros de óbitos no Brasil e Regiões, indicando magnitude superior nas Regiões que apresentam as maiores lacunas em questões sociais, econômicas e de saúde6,7.

 

No Brasil, constata-se uma heterogeneidade nas Regiões do país quanto à qualidade da informação dos registros de óbitos nas proporções classificadas como causa mal definida. Estes percentuais reduziram de 27,1% para 8,5% no período de 1991 a 2010; contudo, as Regiões Norte e Nordeste ainda mantêm as maiores proporções de registros de óbitos com classificação inexata. Isso explica por que, neste estudo, após a redistribuição proporcional de 50% das causas mal definidas, verificou-se o maior percentual de incremento nas taxas médias de mortalidade no Estado da Paraíba (26%) e os menores nos Estados de Piauí (13%) e Rio Grande do Norte (14%). Realidade que se associa às dificuldades de acesso aos serviços de saúde e à má qualidade da assistência prestada e contribui para a existência de indicadores de mortalidade de baixa qualidade4. Dessa forma, faz-se necessário maior atenção ao treinamento e conscientização dos profissionais médicos que atuam na Região Nordeste quanto à importância do preenchimento correto da causa básica de óbito.

 

Ainda, sobre a necessidade de retificação dos registros do SIM/DATASUS1 tanto para qualidade quanto para subnotificação, estudos desenvolvidos por Gamarra et al. (2010)3 e 20. Santos-Silva20 com óbitos por câncer de colo do útero nos Estados da Região Nordeste – o primeiro, no período de 1996 a 2005, e o segundo, de 1980 a 2014 – evidenciaram que a utilização dos registros sem a devida correção pode gerar conclusões erradas em relação à tendência temporal e ao efeito de período, em razão do viés da informação.

 

Dessa maneira, as técnicas indiretas de correção dos registros de óbitos por câncer de mama aplicadas nesta pesquisa se mostram fundamentais, considerando-se que a melhoria da qualidade do SIM gera efeito de período na mortalidade e, assim, ascendência em seus coeficientes. A ascensão, reforça-se, pode ocorrer por uma melhor certificação dos óbitos, e não pelo aumento na incidência e mortalidade por essa neoplasia.

 

É importante evidenciar algumas limitações inerentes a essa pesquisa. Estudos com desenhos ecológicos não permitem a afirmação de relações analíticas, apenas o estabelecimento de hipóteses no conjunto agregado de uma população. Contudo, apresentam sua importância em estudos epidemiológicos na medida em que são utilizadas grandes amostras, favorecendo a construção de hipóteses relacionadas a fatores de risco e proteção para o desenvolvimento de doenças21.

 

Outra limitação refere-se à qualidade e subnotificação dos registros de óbitos do SIM/DATASUS1 em relação a três aspectos: 1) cobertura dos registros de mortalidade adulta; 2) redistribuição das causas mal definidas e 3) declaração da idade. Existem diferentes métodos demográficos para avaliação da cobertura dos registros de mortalidade adulta, porém cada um tem suas limitações. Em alguns métodos – equação de equilíbrio de Brass (1975)22 e o de Preston et al.23 – a principal limitação é relacionada ao pressuposto de estabilidade populacional. Os métodos mais recentes da GGB13 e SEG14 possuem a vantagem de eliminar tal pressuposto.

 

Ademais, a combinação desses dois métodos, SEG+GGB13, pode ser mais robusta que os métodos aplicados de forma individual2. No entanto, esses métodos são usados para a correção da mortalidade geral partindo do pressuposto de que a distribuição da mortalidade por causa específica apresentaria comportamento similar e constante. Ainda são escassas as pesquisas visando resolver essa lacuna, motivo pelo qual os fatores de correção para mortalidade geral estimados por Queiroz et al.5 foram aqui utilizados.

 

A redistribuição proporcional de 50% das causas mal definidas entre todas as causas naturais conhecidas, excluindo-se as causas externas24, conforme propõe a Organização Mundial da Saúde (OMS), também é objeto de discussão. Essa metodologia não considera o fato de que a probabilidade de registro incompleto da causa do óbito pode não apresentar uma constância para cada causa específica25.

 

Sobre a avaliação da qualidade da declaração da idade, existem fortes indícios de notificações incorretas nas declarações de idades avançadas em países em desenvolvimento, afetando estimativas demográficas baseadas, principalmente, na análise da distribuição etária ou da mortalidade das populações. Tais incorreções podem acarretar estimação de taxas de mortalidade mais baixas nas idades avançadas26. Diversos estudos ressaltaram a importância dessa investigação, pois é comum a ocorrência de erros sistemáticos de memória, entretanto as pesquisas nessa área ainda não estão totalmente consolidadas e são diversos os métodos propostos para avaliação dessa declaração27.

 

O tema aqui tratado é extremamente amplo e inúmeras são as possibilidades de pesquisas futuras. O desenvolvimento de fatores de correção de mortalidade por causa específica ainda representa um desafio para os demógrafos – essa seria a primeira possibilidade. Outra proposta seria a aplicação de técnicas estatísticas de imputação para a distribuição de causas mal definidas, como a imputação múltipla e a Approximate Bayesian Bootstrap (ABB), utilizadas por Silva Júnior28, ou, ainda, o procedimento estatístico proposto por Ledermann e aplicado por Paes e Gouveia29.

 

Não obstante as limitações referidas, este estudo traz como avanço a aplicação e comparação de técnicas indiretas de correção tanto para a qualidade quanto para a subnotificação dos registros de óbitos, apresentando taxas de mortalidade mais fidedignas para um importante problema de saúde pública do Nordeste brasileiro, visto que se trata do câncer mais incidente entre as mulheres, excetuando-se o câncer de pele não melanoma.

 

CONCLUSÃO

Os principais resultados indicaram alterações significativas nas taxas de mortalidade por câncer de mama em todos os Estados do Nordeste após as correções de registros dos óbitos, sendo os maiores incrementos observados nos Estados com piores condições socioeconômicas. Assim, ficou comprovada a relevância da correção em virtude do aumento substancial verificado após a aplicação dos procedimentos.

 

As décadas de 1980 e 1990 apresentaram altos índices de subnotificações e causas mal definidas, principalmente nos Estados menos desenvolvidos. A partir das correções, as estimativas de mortalidade aproximaram-se de uma realidade mais fidedigna, permitindo identificar disparidades existentes entre os Estados da Região, a saber, Estados mais desenvolvidos apresentando taxas de mortalidade mais altas. Diante disso, não se recomenda utilizar dados da Região Nordeste extraídos do SIM para avaliar tendências da mortalidade, sobretudo das décadas de 1980 e 1990, sem a aplicação de técnicas adequadas para correção dos registros.

 

Diante dos achados da pesquisa, é fundamental que órgãos governamentais e profissionais da área de saúde reconheçam a importância do cuidado na inserção dos registros sobre a mortalidade por câncer de mama, pois constituem-se em ferramentas indispensáveis para o monitoramento das ações referentes às prevenções primária e secundária. Além disso, os sistemas de mortalidade permitem avaliar a eficácia e distribuição da prevenção terciária do câncer de mama em uma Região do país com condições tão diferenciadas em relação à distribuição de serviços e tratamentos de saúde.

 

 

AGRADECIMENTOS

À Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh) e ao Programa de Pós-Graduação em Demografia (PPGDEM) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

 

 

CONTRIBUIÇÕES

Todos os autores contribuíram substancialmente na concepção e no planejamento do estudo; na obtenção, análise e interpretação dos dados; na redação e revisão crítica; e aprovaram a versão final a ser publicada.

 

 

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES

Nada a declarar.

 

 

FONTES DE FINANCIAMENTO

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (Capes). Código Financiamento 001.

 

 

REFERÊNCIAS

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Recebido em 3/7/2024

Aprovado em 10/9/2024

 

Editora-associada: Jeane Glaucia Tomazelli. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-2472-3444

Editora-científica: Anke Bergmann. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-1972-8777

 

 

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