ARTIGO DE OPINIÃO

O Manual da Agência Internacional para Pesquisa em Câncer sobre Prevenção do Câncer Oral como Referência para Futuros Programas de Rastreamento no Brasil

The International Agency for Research on Cancer Handbook of Oral Cancer Prevention as a Framework for Future Screening Programs in Brazil

El Manual de la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer sobre la Prevención del Cáncer Oral como Referencia para Futuros Programas de Detección en el Brasil

https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2026v72n3.5624

Alan Roger Santos-Silva¹;Thaís Cristina Esteves-Pereira²;Béatrice Lauby-Secretan³;Marcio Ajudarte Lopes⁴;Thomas Peter Sollecito⁵

^1,2,4Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Departamento de Diagnóstico Oral. Piracicaba (SP), Brasil. E-mails: alan@unicamp.br; thasicep@gmail.com; malopes@fop.unicamp.br. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0003-2040-6617; Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-4559-9788; Orcid iD: https://orcid.org/0000-0001-6677-0065

³World Health Organization; International Agency for Research on Cancer; Evidence Synthesis and Classification Branch. Lyon, France. E-mail: secretanb@iarc.who.int. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0001-6559-3351

⁵University of Pennsylvania, School of Dental Medicine, Department of Oral Medicine. Philadelphia, PA, USA. E-mail: tps@upenn.edu. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0003-0569-7743

Endereço para correspondência: Thaís Cristina Esteves-Pereira. Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Departamento de Diagnóstico Oral. Av. Limeira, 901 – Areião. Piracicaba (SP), Brasil. CEP 13414-903. E-mail: thaiscep@gmail.com

INTRODUÇÃO

A série Handbooks of Cancer Prevention (Manuais da Iarc de Prevenção do Câncer), desenvolvida pela Agência Internacional para Pesquisa em Câncer (IARC, International Agency for Research on Cancer), foi lançada em 1995 para complementar a série IARC Monographs (Monografias da Iarc). Ela reúne um conjunto de publicações de referência que analisam criticamente e sintetizam as evidências científicas sobre prevenção do câncer¹. De forma conjunta, esses Manuais oferecem recomendações baseadas em evidências para apoiar governos e partes interessadas da saúde pública na formulação de políticas e intervenções voltadas à redução da carga global de câncer². Até o momento, 20 volumes foram publicados e estão disponíveis gratuitamente no site dos Manuais da Iarc¹.

Em 2020, um Grupo de Trabalho multidisciplinar composto por 25 especialistas internacionais reuniu-se para revisar e sintetizar as evidências científicas mais recentes sobre prevenção primária e secundária do câncer de boca, culminando na publicação do IARC Handbooks Volume 19: Oral Cancer Prevention (Prevenção do Câncer de Boca) em 2023. Este é o primeiro volume da série de Manuais da Iarc dedicado exclusivamente à prevenção do câncer de boca^2,3. As evidências compiladas nesta publicação oferecem uma base única e abrangente para o desenvolvimento e a implementação de estratégias baseadas em evidências destinadas a fortalecer a prevenção e a detecção precoce do câncer de boca, com foco especial em países de baixa e média rendas que apresentam alta incidência dessa doença.

O presente artigo de opinião tem como objetivo contextualizar os principais achados e recomendações deste Manual da Iarc no cenário da saúde pública brasileira. Ao articular as evidências globais com as prioridades nacionais, busca orientar futuras iniciativas de rastreamento do câncer de boca e estimular o diálogo entre pesquisadores, clínicos e formuladores de políticas. Em última instância, o propósito é promover estratégias integradas, equitativas e sustentáveis para a prevenção e o controle do câncer de boca no Brasil e em outros países da América Latina e do Caribe (ALC).

DESENVOLVIMENTO

A carga global do câncer de boca é um desafio de saúde pública já conhecido, caracterizado por altas taxas de incidência e mortalidade agravadas por desigualdades sociais, econômicas e de acesso aos serviços de saúde. De acordo com o Global Cancer Observatory (Globocan) 2022⁴, os cânceres de lábio e cavidade oral ocupam a 16ª posição entre os tipos de câncer mais comuns, com aproximadamente 389.485 novos casos e 188.230 mortes por ano. Embora sua incidência seja inferior à de outros tumores para os quais existem programas organizados de rastreamento⁴, o câncer de boca apresenta grande potencial para detecção precoce e é altamente mutilante quando diagnosticado em estágios avançados. A doença afeta desproporcionalmente países de baixa e média rendas, onde a detecção precoce e o acesso a cuidados especializados são limitados. Na ALC, estimam-se cerca de 19 mil novos casos em 2022, representando aproximadamente 5,0% da incidência global e 4,4% da mortalidade global⁵. No entanto, esses números provavelmente subestimam a real carga da doença na Região. Por exemplo, o Globocan 2020 projetou apenas 17.888 novos casos de cânceres de lábio e cavidade oral em todos os países da ALC³, enquanto o Brasil, que concentra 30% da população regional, registra mais de 17 mil novos casos anuais, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA)⁶. Essa discrepância evidencia um problema crítico de subnotificação e de registros incompletos de câncer, que compromete a vigilância, a alocação de recursos e o planejamento em saúde pública.

Os 17.190 novos casos de câncer de boca estimados anualmente pelo INCA para o período de 2026 a 2028 colocam a doença como o sétimo câncer mais comum no Brasil (excluindo o câncer de pele não melanoma). Trata-se da quarta neoplasia maligna mais frequente entre homens na Região Sudeste, quinta nas Regiões Centro-Oeste, Sul e Nordeste, e sexta na Região Norte, evidenciando sua expressiva carga epidemiológica e social no país. Embora as mulheres sejam menos afetadas, a incidência tem aumentado em ambos os sexos nos últimos anos^6,7. Enfrentar essa subestimação por meio do fortalecimento dos registros de câncer e da harmonização dos sistemas de notificação é essencial para definir com precisão a carga da doença, orientar estratégias de prevenção e avaliar o impacto das iniciativas nacionais e regionais de controle do câncer de boca.

Nesse contexto, a Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer⁸ destaca a importância de ações voltadas à redução da incidência de diversos tipos de câncer, incluindo o câncer de boca, bem como à diminuição da mortalidade e das incapacidades associadas. Para isso, são essenciais medidas coordenadas de prevenção primária e secundária direcionadas à população. As altas taxas de incidência e mortalidade por câncer de boca estão vinculadas a determinantes sociais, econômicos, políticos, culturais e demográficos que fragmentam e limitam o acesso aos serviços de saúde em toda a América Latina^9-11. No Brasil, mais de 75% dos casos de câncer de boca são diagnosticados em estágios avançados, refletindo barreiras sistêmicas que contribuem para as persistentes taxas elevadas de mortalidade no país¹². Quando detectada tardiamente, a doença é altamente mutilante, resultando em importantes prejuízos funcionais e psicossociais. A sobrevida global em cinco anos para o câncer de boca permanece em apenas 35,8% no Brasil¹³, evidenciando o prognóstico desfavorável associado ao diagnóstico tardio e a necessidade urgente de estratégias eficazes de prevenção e detecção precoce.

A prevenção primária envolve a redução ou cessação da exposição a fatores de risco conhecidos, como o tabaco (fumado ou não fumado), o consumo de álcool e a infecção pelo papilomavírus humano (HPV)² (embora relevante para carcinomas de orofaringe, o HPV é responsável por apenas uma pequena parcela dos casos de câncer na cavidade oral). Quando combinados, o uso de tabaco e álcool amplifica de forma sinérgica o risco de câncer de boca. O IARC Handbook of Oral Cancer Prevention (Manual da Iarc de Prevenção do Câncer de Boca) apresenta evidências robustas de que a cessação de qualquer um desses hábitos reduz substancialmente a incidência de câncer de boca^2,3. Em consonância com essas avaliações, o Sistema Único de Saúde (SUS) implementa, há muitos anos, programas nacionais voltados à cessação do tabagismo e do consumo de álcool^14-18, além da vacinação contra o HPV para crianças de 9 a 14 anos (e outros perfis)¹⁹, reforçando assim o papel central da prevenção primária na mitigação da carga de câncer no país²⁰.

A prevenção secundária visa alcançar a detecção precoce e o acesso oportuno ao tratamento³. A detecção precoce abrange dois componentes principais: o diagnóstico precoce, definido como a identificação da doença em seu estágio inicial, e o rastreamento, que consiste na testagem de indivíduos assintomáticos e aparentemente saudáveis para a doença. O exame clínico oral consiste em uma inspeção visual e tátil sistemática da cavidade oral, das estruturas periorais e do pescoço, com o objetivo de identificar desordens orais potencialmente malignas (DOPM) e cânceres de boca em estágios iniciais. O exame clínico oral apresenta sensibilidade variando de 50% a 99% e especificidade entre 75% e 99%²¹ quando realizado por profissionais treinados, evidenciando sua confiabilidade diagnóstica. Além disso, quando o rastreamento é direcionado a populações de alto risco, sua eficiência e relação custo-efetividade aumentam². Indivíduos de alto risco incluem, tipicamente, adultos com 40 anos ou mais, usuários de tabaco e/ou álcool e pacientes com DOPM^2,3. O Manual da Iarc concluiu que a realização do exame clínico oral em indivíduos de alto risco está associada à redução da incidência de câncer de boca em estágio avançado^2,3.

No Brasil, entretanto, os esforços de saúde pública atualmente enfatizam o diagnóstico precoce, em vez de programas de rastreamento para o câncer de boca. Estima-se que um cirurgião-dentista generalista diagnostique, em média, 1,66 casos de câncer de boca e aproximadamente 676 casos de DOPM ao longo de uma carreira de 35 anos²². Embora o país disponha de uma Política Nacional de Saúde Bucal²³ e de diretrizes que preveem a organização da atenção em saúde bucal na atenção primária à saúde (APS) e o diagnóstico de lesões de tecidos orais na atenção especializada, diversas barreiras sistêmicas e estruturais continuam a dificultar os esforços de detecção precoce. Entre elas estão a formação insuficiente em protocolos padronizados de exame clínico oral durante as consultas odontológicas^2,24, a escassez de profissionais qualificados em estomatologia e patologia oral e maxilofacial, e fluxos de encaminhamento pouco claros ou fragmentados para pacientes com DOPM e câncer de boca²⁵. Além disso, a distribuição geográfica desigual de especialistas em estomatologia e patologia oral e maxilofacial no país limita ainda mais o acesso ao diagnóstico oportuno. Enfrentar esses desafios é essencial para fortalecer a capacidade nacional de detecção precoce e integrar estratégias de rastreamento baseadas em evidências no âmbito do SUS^8,26.

Um modelo conceitual para um programa nacional de rastreamento do câncer de boca deve envolver a estratificação de risco, ser baseado em evidências e sensível ao contexto local, conforme as avaliações da Iarc¹. Propõe-se que integre: (1) a identificação sistemática de indivíduos de alto risco nas redes de APS, utilizando instrumentos padronizados de avaliação de risco; (2) a realização rotineira do exame clínico oral por cirurgiões-dentistas e profissionais de saúde capacitados, seguindo protocolos calibrados e aproveitando a ampla presença de cirurgiões-dentistas na APS como uma vantagem estrutural para implementar o rastreamento em larga escala; (3) módulos contínuos de desenvolvimento profissional e certificação, apoiados por plataformas de ensino a distância, para garantir precisão diagnóstica na detecção de DOPM e cânceres em estágio inicial; (4) fluxos de encaminhamento claramente definidos, conectando a APS, centros especializados de diagnóstico oral e serviços de oncologia, assegurando a continuidade do cuidado; (5) a incorporação de tecnologias digitais, incluindo análise de imagens assistida por inteligência artificial, para possibilitar o diagnóstico a distância de imagens digitais em áreas remotas, aumentar a sensibilidade de detecção e apoiar a tomada de decisão clínica; e (6) um repositório nacional de dados centralizado, modelado a partir do framework IARC CanScreen5²⁷, para monitorar a cobertura do rastreamento, a precisão diagnóstica, a adesão ao seguimento e indicadores de equidade.

Como extensão essencial desse modelo conceitual anteriormente proposto, o desenvolvimento de um toolkit (conjunto de recursos educacionais) abrangente de prevenção do câncer de boca, culturalmente adaptado ao contexto brasileiro, representa uma estratégia fundamental para promover mudanças comportamentais sustentáveis e reforçar o engajamento comunitário na prevenção. Com base em experiências internacionais bem-sucedidas^28,29, esse toolkit funcionaria como uma ponte operacional entre as evidências globais e as prioridades nacionais de saúde. Ele forneceria aos profissionais de saúde e ao público acesso a diretrizes baseadas em evidências, protocolos padronizados de rastreamento, critérios de encaminhamento, materiais educativos e estratégias de comunicação culturalmente sensíveis, oferecendo orientações estruturadas para a identificação de indivíduos de alto risco, a realização padronizada do exame clínico oral e a promoção da conscientização nas redes de APS. Além disso, o toolkit atuaria como um catalisador de implementação, promovendo o alinhamento e a integração dos esforços de prevenção nos diversos contextos sociais e regionais do Brasil.

A incorporação desses componentes interdependentes ao SUS transformaria o controle do câncer de boca no Brasil de uma abordagem oportunística e fragmentada para um programa organizado e abrangendo toda a população. Tal integração possibilitaria diagnósticos mais precoces, melhores taxas de sobrevida e reduções mensuráveis nas disparidades sociais e geográficas nos desfechos do câncer de boca.

CONCLUSÃO

As evidências abrangentes apresentadas no IARC Handbook of Oral Cancer Prevention (Manual da Iarc de Prevenção do Câncer de Boca) oferecem orientações passíveis de implementação em nível nacional. O desenvolvimento de uma Linha de Cuidado do Câncer de Boca representa um avanço importante, especialmente se integrada a um programa nacional de rastreamento. A participação ativa de especialistas em estomatologia, patologistas orais e maxilofaciais, cirurgiões de cabeça e pescoço, profissionais de saúde pública, pacientes e outras partes interessadas será crucial para transformar o desafiador cenário dos desfechos do tratamento do câncer de boca no Brasil.

AGRADECIMENTOS

À Dra. Adriana Tavares de Moraes Atty do Instituto Nacional de Câncer, Brasil, por suas contribuições à conceitualização e à organização deste manuscrito.

CONTRIBUIÇÕES

Todos os autores contribuíram substancialmente na concepção e no planejamento do estudo; na obtenção, análise e interpretação dos dados; na redação e revisão crítica; e aprovaram a versão final a ser publicada.

DECLARAÇÃO DE USO DE INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL

Os autores utilizaram a inteligência artificial (IA), ChatGPT, neste artigo apenas para auxiliar na redação. A análise, interpretação ou síntese dos resultados são de total responsabilidade dos autores, sem intervenção da IA.

DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE

Nada a declarar.

DECLARAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DE DADOS

Todos os conteúdos subjacentes ao texto do artigo estão contidos no manuscrito.

FONTES DE FINANCIAMENTO

Alan Roger Santos-Silva recebe financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp, processo n.º 2024/20694-1). Thaís Cristina Esteves-Pereira é beneficiária de bolsa da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes, processo n.º 88881.126094/2025-01).

ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE

Tratando-se de autores afiliados à Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer da Organização Mundial da Saúde, este texto representa única e exclusivamente a opinião e os pensamentos dos autores, baseados nas evidências científicas disponíveis no momento, não representando qualquer diretriz e/ou opinião institucional da Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer da Organização Mundial da Saúde.

REFERÊNCIAS

2. International Agency for Research on Cancer. Oral Cancer Prevention. Vol. 19 [Internet]. Lyon: IARC; 2023 [acesso 2025 out 9]. Disponível em: https://publications.iarc.fr/Book-And-Report-Series/Iarc-Handbooks-Of-Cancer-Prevention/Oral-Cancer-Prevention-2023

3. Bouvard V, Nethan ST, Singh D, et al. IARC perspective on oral cancer prevention. N Engl J Med. 2022;387(21):1999-2005. doi: https://doi.org/10.1056/nejmsr2210097

4. Bray F, Laversanne M, Sung H, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229-63. doi: https://doi.org/10.3322/caac.21834

5. International Agency for Research on Cancer [Internet]. Lyon: IARC; 2022. Global Cancer Observatory [acesso 2025 out 9]. Disponível em: https://gco.iarc.fr/en

6. ‌Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2026: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2026. [acesso 2026 jan 9]. Disponível em: https://ninho.inca.gov.br/jspui/bitstream/123456789/17914/1/Estima2026_completo%20%281%29.pdf

7. Amaral RC, Andrade RAR, Couto GR, et al. Tendências de mortalidade por câncer bucal no brasil por regiões e principais fatores de risco. Rev Bras Cancerol. 2022;68(2):e-081877. doi: https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2022v68n2.1877

8. Presidência da República (BR). Lei n.º 14.758, de 19 de dezembro de 2023. Institui a Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e o Programa Nacional de Navegação da Pessoa com Diagnóstico de Câncer; e altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgânica da Saúde) [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília, DF. 2023 dez 20 [acesso 2025 out 29]. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2023-2026/2023/lei/l14758.htm

9. Martins BNFL, Santos ES, Fonseca FP, et al. The impact of colonialism on head and neck cancer in Brazil: a historical essay focusing on tobacco, alcohol and slavery. Lancet Reg Health Am. 2024;31:100690. doi: https://doi.org/10.1016/j.lana.2024.100690

10. Freire AR, Freire DEWG, Araújo ECF, et al. Socioeconomic indicators and economic investments influence oral cancer mortality in Latin America. BMC Public Health. 2021;21(1):377. doi: https://doi.org/10.1186/s12889-021-10419-2

11. Santos-Silva AR, Martínez-Ramírez J, Lopes MA. Addressing discrepancies in oral cancer reporting: GLOBOCAN estimates versus ground reality in Latin America and the Caribbean. Cancer Epidemiol. 2024;88:102498. doi: https://doi.org/10.1016/j.canep.2023.102498

12. Carvalho FN, Cancela MC, Costa LM, et al. Disparities in stage at diagnosis of head and neck tumours in Brazil: a comprehensive analysis of hospital-based cancer registries. Lancet Reg Health Am. 2025;42:100986. doi: https://doi.org/10.1016/j.lana.2024.100986

13. Mores AL, Bonfim-Alves CG, López RVM, et al. prognostic factors in head and neck cancer: a retrospective cohort study of 3052 patients in Brazil. Oral Dis. 2025;31(4):1133-9. doi: https://doi.org/10.1111/odi.15196

14. Instituto Nacional de Câncer [Internet]. Rio de Janeiro: INCA; [data desconhecida]. Programa Nacional de Controle do Tabagismo; 2023 ago 26 [atualizado 2026 abr 13; acesso 2025 out 15]. Disponível em: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/gestor-e-profissional-de-saude/programa-nacional-de-controle-do-tabagismo

15. Ministério da Saúde. Centros de Atenção Psicossocial [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; ©2025 [acesso 2025 out 19]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/desmad/raps/caps

16. Lopes FM, Moraes CA, Rodrigues G, et al. Efeito do programa de cessação do tabagismo: uma revisão dessa política pública para dependência tabágica. Estud Psicol. 2023;40:e210170. doi: https://doi.org/10.1590/1982-0275202340e210170

17. Ministério da Saúde (BR), Gabinete do Ministro. Portaria n° 502, de 1º de junho de 2023. Institui o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília, DF. Brasil, 2023 jun 13 [acesso 2025 out 31]; Edição 110; Seção I:60. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/legislacao/portaria-gm-ms-no-502-de-1o-de-junho-de-2023/view

18. Presidência da República (BR). Decreto nº 9.761, de 11 de abril de 2019. Aprova a Política Nacional sobre Drogas [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília, DF. Brasil, 2019 abr 11 [acesso 2025 out 31]; Edição 70-A; Seção I-Extra:7. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2019/decreto/d9761.htm

20. Migowski A. Implementation barriers to lung cancer screening: conceptual misconceptions and the importance of seeking synergy with smoking cessation. Cancer Epidemiol. 2025;99:102957. doi: https://doi.org/10.1016/j.canep.2025.102957

21. Walsh T, Warnakulasuriya S, Lingen MW, et al. Clinical assessment for the detection of oral cavity cancer and potentially malignant disorders in apparently healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021;12(12):CD010173. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.cd010173.pub3

22. Paiva JP, Jorge J, Santos ES, et al. Estimating the burden of care for oral potentially malignant disorders and oral cancer in Brazilian dental practice. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2024;29(5):e719-6. doi: https://doi.org/10.4317/medoral.26701

23. Presidência da República (BR). Lei n.º 14.572, de 8 de maio de 2023. Institui a Política Nacional de Saúde Bucal no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para incluir a saúde bucal no campo de atuação do SUS. [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília, DF. 2023 maio 8 [acesso 2025 out 29]. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2023-2026/2023/lei/l14572.htm

24. Louredo BVR, Lima-Souza RA, Pérez-de-Oliveira ME, et al. Reported physical examination methods for screening of oral cancer and oral potentially malignant disorders: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2024;137(2):136-52. doi: https://doi.org/10.1016/j.oooo.2023.10.005

25. Martínez-Ramírez J, Saldivia-Siracusa C, González-Pérez LV, et al. Barriers to early diagnosis and management of oral cancer in Latin America and the Caribbean. Oral Dis. 2024;30(7):4174-84. doi: https://doi.org/10.1111/odi.14903

26. Ministério da Saúde (BR), Gabinete do Ministro. Portaria n° 6.591, de 4 de fevereiro de 2025. Altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 3, de 28 de setembro de 2017, e institui, no âmbito da política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer - PNPCC, a Rede de Prevenção e Controle do Câncer - RPCC. Diário Oficial da União, Brasília, DF. 2025 fev 7 [acesso 2025 out 31]; Edição 27; Seção I:87. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2025/prt6591_07_02_2025.html

27. Zhang L, Mosquera I, Lucas E, et al. CanScreen5, a global repository for breast, cervical and colorectal cancer screening programs. Nat Med. 2023;29(5):1135-45. doi: https://doi.org/10.1038/s41591-023-02315-6

Recebido em 22/12/2025

Aprovado em 26/1/2026

Editora associada: Caroline Madalena Ribeiro. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0003-2690-5791

Editora-científica: Anke Bergmann. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-1972-8777

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja corretamente citado.